核电产品制造过程中的根本原因分析.pdf

科技论坛 近年来， 核电产品已成为我公司的重点产品， 随着核电产品数量的 逐渐增多， 在生产过程中也出现了各种问题。 对这些问题进行根本原因分 析成为我公司保证核电产品质量的重要手段。 1 根本原因分析的目的和基本原则 1.1 定义。直接原因： 直接导致事件发生的原因， 直接跟事件有关， 是 事件问题的答案。间接原因： 是导致事件发生的原因， 但它自己不能单独 使事件发生。根本原因： 存在于导致事件发生的众多基本原因之中， 通常 位于较深的层次， 需通过一定的逻辑关系分析才能确定。根本原因分析 （ RCA） ： 通过一定的方法， 确定导致事件发生的根本原因并在此基础上展 开有针对性的纠正和预防行动， 从而达到防止事件重复发生的一系列活 动。不符合项： 物项或程序的缺陷而使质量变得不可接受或不能确定。 1.2目的。核电产品制造过程中根本原因分析的目的是通过对问题 或事件的分析， 查找出造成问题或事件的根本原因， 确定了根本原因后， 针对根本原因制定有效的纠正措施， 并通过措施的实施， 从根本上消除不 符合项产生的真正原因， 从而防止事件重发。 如果事件调查不能找出和确 定事件产生的根本原因， 那么就不能采取有效的纠正措施， 同样事件仍然 会重复发生。 1.3基本原则。核电产品制造过程中根本原因分析采用的是三不放 过原则： a.不查清根本原因不放过； 当发生不符合项的情况后， 质量部门要 立即组织相关人员， 对不符合项进行根本原因分析， 未找到根本原因分析 的不符合项不能进行关闭。 b.不查清责任不放过； 对不符合项进行根本原 因分析后， 要从人机料法环等方面查清责任， 要对责任者进行教育和培 训， 使责任者吸取经验教训， 同时相关的人员也要进行经验反馈， 防止类 似不符合项的重复发生。c.不落实纠正措施不放过； 要对产生不符合项的 根本原因采取纠正措施， 未实施纠正措施的不符合项不能关闭， 同时要确 保纠正措施实施的有效性。 2根本原因分析的重要性 在我公司核电生产制造过程中， 始终把产品的质量放在首位， 因为 核电产品的质量不仅仅关系到我公司的信誉， 更是能够影响国家和人民 生命财产安全的大事。所以我公司在建立完善的质量保证体系保证核电 产品质量的同时， 更注重对已发生不符合项的根本原因分析。 只有通过对 不符合项的根本原因分析， 才能更好的完善核电产品质量保证体系。例 如： 2008年国家核安全监管部门在审查福清项目某机组蒸汽发生器管板 文件时， 发现锻件粗加工取样图中试料的取样位置与采购规程不符。 此不 符合项发生后， 我公司立即暂停相同管板的一切工作， 并通过调查分析， 确定了问题的根本原因， 由于我公司工艺人员对上游技术文件中管板一 次侧与二次侧的区别不了解， 造成管板取样方向错误。 针对此根本原因我 公司制定了纠正措施， 防止了其他管板发生类似问题。所以， 根本原因分 析的重要性在于它可以由点到面， 通过一个事件， 发现质保体系运行中存 在的共性问题； 通过对该事件进行的纠正措施， 避免类似问题的重复发 生。 3根本原因分析的应用 3.1分析的流程 根本原因分析要严格按照下述流程进行操作：（ 1） 定义不符合项；（ 2） 对不符合项进行调查；（ 3） 分析调查结果；（ 4） 确定根本原因；（ 5） 制定纠正 预防措施；（ 6） 完成最终报告。 3.2方法及工具概述 3.3质保体系运行中存在的不符合项。核电产品制造过程中， 由于人 为因素、 机械设备错误、 原材料的缺陷、 加工方法或工艺和工作环境等原 因， 造成产品的质量或程序的错误是不可避免的， 因此我公司针对核电产 品编制了不符合项处理程序。任何人在核电产品制造过程中认为物项存 在不符合程序的要求时， 均可通报专责检查人员， 由专责检查人员进行检 查并识别物项是否满足质量要求； 公司质量保证部门人员按要求定期或 不定期对从事核电产品制造的部门进行检查， 以便验证其执行程序是否 有违反规定的情形。 一旦物项或程序不符合要求时， 专责检查人员或质量 部门人员可以按要求开启不符合项处理单， 并按其影响质量的严重性及 处理的复杂程度进行分类， 我公司将其分为三类， 分别是 “一般不符合 项” 、“较大不符合项” 和 “重大不符合项” 。 3.4 对质保体系运行中存在的不符合项进行调查并分析。 对于已开启 的不符合项， 质量保证部门人员要根据其性质及严重程度判定是否对其 进行根本原因分析。 对于需要进行根本原因分析的不符合项， 需使用专门 的方法或工具进行根本原因分析， 根本原因分析的方法或工具有 “事件与 原因因素表法” 、“5WHY方法” 、“故障树法” 、“屏障法” 、“变化分析” 和 “鱼 骨图” 。 我公司最常使用的方法是 “故障树法” 。 “故障树法” 在系统可靠性 分析、 安全性分析和风险评价中具有重要的作用和地位， 既可用于定性分 析又可定量分析。 在对不符合项发生过程进行调查后， 通过 “故障树法” 分 析出不符合项发生的直接原因和间接原因， 最终分析出造成不符合项的 根本原因。“故障树法” 分析应按如下步骤：（ 1） 成立调查小组， 调查小组人 员应由具有一定专业知识及工作经验的人员组成，一般人数为4-6人。 （ 2） 收集资料， 收集与不符合项有关的证据或资料， 资料获取的越快调查 工作越有保障。 （ 3） 调查访谈， 对不符合项发生的当事人或相关人员进行 调查， 做好详实的记录。 （ 4） 创建时间链， 时间链即造成不符合项发生各因 素的时间顺序。 （ 5） 建造故障树， 通过时间链的逻辑关系及调查的资料画 出故障树。 （ 6） 找出根本原因， 由调查小组的人员共同对故障树进行分析， 找出不符合项的根本原因。 3.5对根本原因制定纠正预防措施。对于造成不符合项的根本原因， 应立即制定纠正预防措施， 防止对质量造成更大的影响， 避免类似问题的 再次发生， 完善核电产品制造的质量保证体系。 纠正预防措施制定应遵守 以下原则：（ 1） 目的明确， 切实针对不符合项产生的根本原因；（ 2） 措施应 具体、 可操作、 易于实施；（ 3） 有明确的完成时间要求；（ 4） 应 “举一反三” ， 防 患于未然；（ 5） 明确实施的责任部门、 跟踪与验证部门。 纠正预防措施执行 后， 调查小组人员应对其进行跟踪验证。 验证其是否按计划逐项执行。 执 行后是否产生了新的不符合项和风险。并针对措施的实施效果提出验证 意见。 当采取的纠正措施有效时， 应当相应地对管理流程和体系文件做出 永久性的更改， 如将改进的内容写入程序文件、 作业指导书等。当采取的 纠正措施无效时， 应重新分析原因， 制定新的纠正措施， 直至纠正措施有 效。 3.6根本原因分析报告。根本原因分析结束后， 调查小组人员要及时 整理资料， 编制根本原因分析报告。 报告不仅是该不符合项的处理情况的 总结， 也是为后续工作提供了指导及借鉴作用。 报告关闭后应及时发送给 相关领导及各部门人员学习。报告应包括以下内容：（ 1）报告的名称、 编 号、 编审批情况；（ 2） 不符合项的级别及事件描述；（ 3） 调查小组人员情况； （ 4） 收集资料和人员访谈记录；（ 5） 根本原因分析内容；（ 6） 纠正预防措施 的执行及验证情况。 4根本原因分析的效果 通过我们最近几年对核电产品制造过程中各种不符合项进行的根本 原因分析， 我们发现根本原因分析的作用比较明显， 纠正了质保体系运行 中存在的问题， 减少了产品质量问题的重复发生， 对完善公司的质量保证 体系起到了很好的作用。 采取有针对性的纠正预防措施， 降低质量事故的 发生， 提升核电产品制造过程中的质量管理水平。 ?