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1,糖皮质激素及其治疗 Glucocorticoid and its treatment,北京积水潭医院药剂科 周倩,2,主要内容,分类及区别 作用及不良反应 临床应用相关问题,糖皮质激素(GC)概述,1935年 第一种GC-可的松被发现 1949年 Hench等应用GC治疗1例类风 湿关节炎患者，开创了此类药物用于 风湿病治疗的先河 GC被广泛应用于多种风湿病治疗， 成为临床医师的有力“武器” GC是一把“双刃剑”，准确认识、规 范应用和及时防治并发症十分重要。,糖皮质激素：束状带分泌。C11上有氧原子，人体分泌的主要是皮质酮（可的松），对糖代谢作用强而对钠钾排泄作用较弱 正常人体每天分泌皮质醇量约为20 mg，由HPA 轴通过ACTH控制，具有24 h 的生物节律,糖皮质激素(GC)分类及区别,内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone 外源性（人工合成） 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,结构改造： 药理作用增强 不良反应减少,糖皮质激素(GC)分类及区别,C1=C2双键结构,抗炎活性增强 水钠潴留作用减弱,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加，作用增强 水钠潴留作用减弱,抗炎作用更强，几无水钠潴留 HPA轴抑制、肌肉毒性增强,亲脂性增加，作用增强 水钠潴留作用减弱,糖皮质激素半衰期,根据生物半衰期划分为短效、中效、长效,糖皮质激素蛋白结合作用,作用及不良反应,生理作用： 升高血糖 促进脂肪分解和重新分布 促蛋白质分解，抑蛋白质合成 保钠潴水 促进钾、钙、磷排泄 允许作用 药理作用： 抗炎，抗过敏 抗毒素，抗休克（感染性、过敏性） 免疫抑制（免疫抑制剂，疫苗） 提高血红蛋白、血小板、红细胞含量，缩短凝血时间 促进胃酸、胃蛋白酶分泌 提高CNS兴奋性，退热,附加剂苯甲醇 局部止痛剂 溶媒 禁止用于儿童肌肉注射 反复注射可引起臀肌挛缩症,甲泼尼龙注射液 40mg 500mg 复方倍他米松注射液,作用及不良反应,临床应用相关问题,疗程 剂量 每日投药法 隔日投药法 撤药 相互作用：CYP3A4酶 妊娠与哺乳 围手术期与应激 并发症处理原则,冲击治疗：疗程小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、狼疮性脑病等。可迅速停药，大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 短程治疗：疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病，如剥脱性皮炎、器官移植急性排斥反应等。需逐渐减量至停药。 中程治疗：疗程小于3个月。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，需逐渐减量至停药。 长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。,疗程,剂量,小剂量：泼尼松15mg/d，适用于维持治疗防止疾病复发或类风湿关节炎初始用药及慢作用药起效前的过渡用药。长期使用仍有停药困难或引起自发性骨折风险 中剂量：泼尼松30-40mg/d，适用于无重要脏器损害的系统性红斑狼疮及一些过敏性疾病 大剂量：泼尼松40mg/d，适用于多发性肌炎或皮肌炎、系统性红斑狼疮、巨细胞动脉炎等疾病活动期 冲击剂量：甲泼尼龙1000mg/d，静脉滴注，连用3d，必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续大剂量口服给药。适用于严重狼疮肾病、狼疮脑病、重症皮肌炎等。疗效很好，可持续6周，更容易出现骨坏死、精神症状等不良反应,撤药方案,减量必须谨慎，一方面需要防止疾病复发，另一方面要防止慢性HPA轴抑制所致的皮质醇缺乏 就泼尼松而言： 剂量超过40mg/d，主张在4-6周开始减量 每周减5mg直至30mg/d时，每月减5mg直至15mg/d，更缓慢的减量如每月减2.5mg，最终改为每日或隔日给药,14,一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用GC，首先使用 强的松 1-2mg/kg/d，分3次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，可改为每日一次 顿服 投药时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外源性激素不至于对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内 ACTH 的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用， 故不宜用于每日晨间口服疗法,每日投药法,隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效GC，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的 隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床应用中，一般掌握在 80100mg 增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少 510mg，当减至每日20mg时应每次减少 2.5mg，直至不服药日完全停用为止 大部分类风湿关节炎患者症状常于第二天加重，一般除儿童特发性关节炎，目前风湿性疾病治疗中较少应用,隔日投药法,妊娠与哺乳,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾 有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生 虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药 正常人群口腔裂的发生率低：1/1000， 发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小 妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的,应激与围手术期,长期服用小剂量糖皮质激素的患者，肾上腺活性被抑制，若出现感染性发热或其他需要就医的情况，应将每日GC剂量加倍或增至泼尼松龙15mg 接受GC 治疗 1 个月的患者如接受手术治疗，需在使用GC应激剂量，以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全 除维持原使用剂量之外，按下述给药方法可减少术后感染风险： 对接受小手术患者，口服双倍剂量或增加波尼松龙15 mg 或其等效剂量 中等大小手术的患者可考虑术前给予氢化可的松100 mg 静脉滴注 对接受较大手术患者可于麻醉前给予氢化可的松100 mg 静脉滴注，此后每8 小时重复1 次，维持2-3d。,并发症处理原则,长期使用，可给予促皮质素（12.5IU，Qw）以防肾上腺皮质功能减退 给予钾盐（氯化钾1g，Tid），并限制钠盐摄入 增加蛋白饮食，胃酸过多时，加服抗酸药 泼尼松剂量7.5mg/d 持续治疗超过3个月者应予补充钙和维生素D。根据患者是否存在GC 诱导的骨质疏松（GIOP）的危险因素决定是否加用双膦酸盐 与NSAID合用时应予适当的胃保护治疗、包括加用质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇，或换用选择性环氧化酶-2抑制剂（COX-2）抑制剂 对接受GC治疗超过1 个月的患者，术前应制定围手术期GC用药方案，以预防出现肾上腺皮质功能不全 对接受GC治疗的儿童应定期检查其生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良,总 结,短效激素（可的松、氢化可的松） 内源性激素补充替代治疗 应激情况 氢化可的松直接发挥药理作用 中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙） 抗炎、抗过敏、免疫抑制 肝功不全可以使用泼尼松龙和甲泼尼龙 对HPA轴影响小，水钠潴留轻，可以长期使用 长效激素（地塞米松、倍他米松） 其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合 作用强大，半衰期长，肝功不全可以使用 HPA轴抑制作用长而强，适合短期使用,