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漫谈病家“肠”事,广州市脑科医院 夏志春,主要内容,“大便是来自于肠内的书信” “便秘是提早老化的现代病” 肠内细菌的秘密 长寿的秘决好细菌及朴实的饮食方式 精神病人便秘的研究现状 体内的堰塞湖肠梗阻 有关护理问题探讨,1.5米长 长方形 结肠和直肠,升结肠,横结肠,降结肠,大肠解剖图,“大便是来自于肠内的书信”,次数,目前基础护理学教材认为：“一般成人每天排便13次，婴幼儿每天排便35次。” “每天排便超过3次（成人）或每周少于3次，应视为排便异常，如腹泻、便秘。”,“大便是来自于肠内的书信”,量,6070g/d（欧美人） 125180g/d（日本人） 1000g/d（巴布新几内亚人）,不同人种,不同饮食,纤维素的进食量,100g大便有多少？,“正常成人每天排便量100300g。”,“大便是来自于肠内的书信”,大便的粗细 以二至三厘米为标准 硬度和形状 决定大便的硬度， 是大便中所含的水分比率 普通大便：7080%的水份 水分超过 80%就是软便，呈半膏状、泥状水分超过90%就是水状 低于70%：圆滚状或坚硬状类型，呈栗子样 扁平条形或带状：肠道部分梗阻或直肠狭窄,“大便是来自于肠内的书信”,3、香蕉状（情况良好）,5、泥状（腹泻） 6、水状（腹泻）,“大便是来自于肠内的书信”,颜色 暗绿色：食用大量绿叶蔬菜 黑色或褐色:动物血、铁制剂、肉类、多脂肪食物 柏油样便：提示上消化道出血 暗红色血便：提示下消化道出血 果酱样便：此时可能是患肠套叠、阿米巴痢疾； 白陶士色：提示胆道梗阻； 白色“米泔水”：见于霍乱、副霍乱。 粪便表面鲜血：痔疮或肛裂 较长时间的黏血便中混有脓或硬黑大便可能是大肠癌。,正常呈黄褐色或棕黄色,正常,病 理 变 化,“大便是来自于肠内的书信”,大便的气味是检查肠子健康的测量计。 气味的主要成分，是吲哚、粪臭素、硫化氢、胺、乙酸、丁酸等。 产生恶臭的是吲哚、粪臭素。这是蛋白质被肠内细菌分解所形成的物质。 刺鼻的酸味，可能是肠内异常发酵引起的。 腹泻便有烧焦味，有可能是小肠机能减低所引起的消化不良 有腥味的焦油状大便，表示消化系统有大量出血。 腹泻有肉或鱼的腐臭味，可能是大量的血液或黏液被分解的缘故,“大便是来自于肠内的书信”,屁 有400多种成分，其中主要的成分是氮、氢、二氧化碳等无臭气体。 而微量的氨、硫化氢、吲哚、粪臭素、挥发性胺、挥发性脂肪酸等形成恶臭原因的气体。 除了氮、氧之外， 绝大多数的气体都是由肠内细菌制造出来的。 臭气只在蛋白质被肠内的腐败菌分解时，才会产生。 大量摄取淀粉或食物纤维，和喝很多牛奶的人，放出来的屁都不太臭。,“便秘是提早老化的现代病”,发病情况 中国普通便秘患者占普通人群的3%17.6%。 女性便秘患者比男性多。（据北京的一项调查：女性是男性的4倍。） 据说：二十几岁的女性一半以上有便秘的症状,为什么女性容易得便秘？,“便秘是提早老化的现代病”,后果 一般人都不认为便秘是一件很严重的事。 如果成为慢性疾病，不久就会对人体产生伤害，使身体提早老化。 容易使皮肤变干燥，也比较容易长青春痘。 长期便秘的人会使肛门受到伤害，引发痔疮。 如果肠子的毛病持续太久， 就会引起大肠癌。 美国的科学杂志指出，乳腺癌的间接原因是便秘。 日前，武汉一男子因排便太用劲突然引发心脏病差点丧命。,肠内细菌的秘密,一百兆个细菌，如果将一个人的肠内细菌排成一列，可以绕行地球两周多。 同种类的细菌在肠内会聚集在一起生活，这种集团称为“ 肠内细菌丛” 或“ 肠内植物群”。 可以分为三种类型，“好细菌”、“坏细菌”，以及依情况有时是好细菌，有时是坏细菌的“投机细菌”。 肠内环境通常由“双歧杆菌”和“威尔斯菌”这两种细菌在肠内的势力消长来决定的。,肠内细菌的秘密,双歧杆菌 可阻止引起食物中毒、肠管感染、腹泻等病原菌侵入肠内； 可抑止腐败细菌的繁殖，使肠内环境干净 可制造乳酸、乙酸，防止便秘； 可提高身体的抵抗力； 可制造维他命B族。 威尔斯菌 会使肠内的蛋白质或氨基酸腐败，形成对人体有害的物质。 这是使血压上升，促进老化的原因；有时亦会制造致癌物质。,肠内细菌的秘密,大豆低聚糖是双歧杆菌的食物，对双歧杆菌的繁殖具有莫大的作用。 随着年龄的增长，双歧杆菌的势力越来越衰微，以威尔斯菌为首的坏细菌，则会急速地伸张势力。肠内环境会迅速地产生腐败的现象。 肠内环境的恶化，也将促使肉体的老化。 反过来说，若能用某种方法制止肠内细菌丛的老化，也就可以防止身体的老化。,长寿的秘决好细菌及朴实的饮食方式,据了解，长寿的人肠内细菌丛保持非常年轻的平衡。 农作物以麦或大豆等杂谷类、马铃薯或山芋等地下根茎类以及蔬菜为主。对肠子来讲，全是有益的食物。 平时应该努力摄取双歧杆菌，这一点相当重要。 想要在肠内增加双歧杆菌， 最快的方法是直接服用双歧杆菌。若要使双歧杆菌大量繁殖，食用酸奶、乳酸菌饮料、食物纤维和大豆低聚糖更有效。,精神病人便秘的研究现状,便秘定义 便秘分类 便秘原因 便秘的风险 便秘的评估 便秘患者的处理 便秘患者的护理问题,便秘的定义,国际工作组根据罗马的标准把便秘定为：在过去的1年中有12周存在以下5个症状中2项或2项以上： 25%的时间排便需用力 25%的时间便呈坚硬或块状 25%的时间有未排空大便的感觉 25%的时间排便时有肛门直肠阻塞感 25%的时间需要人工操作协助排便,便秘原因与分类,便秘分为器质性便秘和功能性便秘。 功能性便秘又可分为弛缓性便秘、痉挛性便秘、直肠性便秘三种。 一般所说的便秘是功能性便秘，也称为习惯性便秘。,器质性便秘,大肠癌、大肠闭塞等疾病，使肠管内部变得狭窄，大便很难通过而形成便秘。 因为这些疾病往往威胁人的生命，因此当便秘时间延长，排出血便时，不能麻痹大意，应尽快向医生求治。 病因已明确的疾病应用手术等治疗。,功能性便秘 习惯性便秘,弛缓性便秘 肠壁的肌肉变弱蠕动运动变弱大便停留时间延长被吸收了过多的水分大便变细 促进排便的力量就会减弱 痉挛性便秘 肠的功能过于活跃的话，就会引起肠壁痉挛。 肠壁痉挛大便就会长时间地停留在肠内 直肠性便秘 经常忍住便意不排便反射神经变得迟钝肛门括约肌不能正常工作 不能产生正常的便意,便秘原因1,功能性便秘常低纤维饮食且摄人液体量少，特别是水。（最常见原因） 排便与肛门直肠排空障碍：通常发生在女性患者，继发于分娩损伤、既往骨盆手术以及盆腔肌肉无力。 排便障碍是发生在大便困难且伴有肛裂或栓塞性痔后，继发于疼痛的排便恐惧，导致便秘加重。 肛门直肠排空障碍患者通常有进食障碍和或有躯体及性虐待史。 解剖学异常：例如直肠脱出的患者常主诉在直肠上有一个肿块且不能完全排空大便。,便秘原因2,神经肌肉疾病： 包括脊索损伤、多发性硬化、帕金森病以及脑血管病。 活动少或这些神经系统疾病服用多巴胺激动剂、肌肉松弛剂都可进一步加重便秘。 先天性巨结肠病 是由于肠远端神经节细胞丧失，导致肠张力下降发生便秘，该疾病患者通常在儿童时期就出现便秘。 代谢障碍 如尿毒症、低钾血症、高钙血症、卟啉病、糖尿病、甲状腺功能减退以及甲状腺功能亢进，均能减慢肠蠕动导致排便困难。,便秘原因3,药物治疗包括住院精神疾病患者常用的药物是缓慢运行性便秘的一个常见原因。 氯氮平与奥氮平的抗胆碱能副作用能加重便秘； 氯氮平引起的便秘甚至可导致死亡（Levin等，2002）。 止痛药物如阿片类和非甾类抗炎药通常导致便秘。 其他导致便秘的药物包括酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁剂、抗惊厥药、5-羟色胺受体拮抗剂和抗帕金森病药物(Garvey等，1990)。,便秘原因4,人格可明显影响大便的形态和稠度。 精力充沛且外向型的人比退缩、抑郁的患者便量多且很少便秘。 有严重结肠运行延迟的患者往往见于伴有抑郁情绪和激怒控制不良的年长妇女。 Eammanuel等(2001)研究，发现便秘妇女的躯体化与焦虑评分高于健康对照组。 如果一个年轻、体重不足的便秘女性，应高度怀疑神经性厌食症，这些患者可能会滥用缓泻药作为其精神障碍的部分表现和作为对便秘的治疗。,便秘风险分级,急性便秘发作可能提示肠道病理学变化，如急性肠梗阻。 可能是结肠或相邻器官转移性恶性肿瘤，少数也可能是肠扭转。 在老年虚弱患者中，急性便秘发作可能是结肠假性梗阻的征象（Ogilvies综合征）。 立即行腹部X线透视与急性结肠梗阻加以鉴别。 40岁以上伴有体重下降的患者，大便不成形或潜血，食欲下降。 大便直径和形状改变或初期便秘的患者都应该做一次结肠镜检查，尽可能排除结肠和直肠恶性肿瘤。,便秘评估,详细询问病史并做全面的体格检查 排便的持续时间、严重程度、发作时间、次数、稠度和形状等 结肠、直肠癌家族史以及饮食与饮水情况 用药史 其他胃肠方面的症状，如直肠出血与腹痛 躯体检查应该特别注意腹部与会阴部的检查 客观依据：检验与检查,全面评估及检查，着重询问服药史 及急性、慢性便秘,有危险症状和体征， 请会诊和紧急结肠镜检查,急性便秘发作，检查提示肠梗阻，立即急诊治疗,如果没有反应，用一种渗透性缓泻剂（对于慢性肾功能不全者慎用）,饮食调节，增加纤维素和液体摄入,便秘解决,实验室评估：甲功、CBC、血钙、血糖水平、大便涂片等,无改善，腹部X线检查是否大便嵌塞,试用一种刺激性缓泻剂,人工嵌塞解除,考虑一种排便障碍或缓慢运行性便秘，请会诊,便秘患者评估与处理原则,便秘治疗-缓泻剂,容积性泻药 （渗透性缓泻剂） 肠内形成高渗盐溶液，使肠腔内水分增加，容积扩大，刺激肠黏膜，引起肠管蠕动增强而排便。 药物有硫酸镁、硫酸钠、乳果糖、甘露醇等 刺激性泻药 体内的代谢产物刺激肠壁，肠蠕动加强而促进排便。 药物有酚酞、蓖麻油、大黄、番泻叶等。 润滑性泻药 本类药物能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出。 常用药物有甘油、液状石蜡、甘油栓、开塞露等。,便秘治疗其它,灌肠或放栓剂则是通过刺激远端结肠痉挛以及机械性地软化大便发挥作用。 生物反馈已经应用于排便障碍所致便秘患者。 粪便嵌塞时，需要人工嵌塞解除法。 长期卧床或坐轮椅的患者必须采取特殊的照料，过度使用缓泻剂可能发生大便失禁。 另外，灌肠法（自来水）可用于预防性粪便嵌塞。,便秘治疗其它,灌肠或放栓剂则是通过刺激远端结肠痉挛以及机械性地软化大便发挥作用。 生物反馈已经应用于排便障碍所致便秘患者。 粪便嵌塞时，需要人工嵌塞解除法。 长期卧床或坐轮椅的患者必须采取特殊的照料，过度使用缓泻剂可能发生大便失禁。 另外，灌肠法（自来水）可用于预防粪便嵌塞。,体内的堰塞湖肠梗阻,肠梗阻，指肠内容物通过障碍，通俗地讲就是肠道不通畅。 急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，在急诊室可经常遇到。 由于种种原因，死亡率仍较高，约为5%10%；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到10%20%。,体内的堰塞湖肠梗阻,可分为机械性和非机械性两大类 机械性肠梗阻是指肠道被阻塞 其原因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞3种情况。 非机械性肠梗阻 一类是神经肌肉紊乱，包括麻痹性肠梗阻、肠段神经节缺如（如巨结肠症）； 另一类是血管闭塞如动脉或静脉。,体内的堰塞湖肠梗阻,精神病患者伴发麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction， PIO)是抗精神病药(antipsychotic drugs，APD)等因素影响到肠道植物神经系统的平衡、局部神经传导及平滑肌收缩功能导致胃肠道病理生理改变而引起的严重不良反应。 PIO与APD的种类有很大关系。 氯氮平、氯丙嗪等临床用药频率高，引起PIO比例也很高。且联合用药比单一用药比例高。,体内的堰塞湖肠梗阻,在精神科APD引起便秘相当普遍，约占同期住院病人70 80 ，而由此发生PIO占20 30 ，且有一定的特殊性。 PIO作为急腹症在精神科时有发生。但因临床不典型，就诊不主动。 另外，精神症状及药物不良反应的作用，使患者痛阈明显提高，部分患者对疼痛不敏感，早、中期易漏诊或误诊。,便秘患者的护理问题,与排便有关的护理技术：灌肠法、胃肠减压 调整生活方式 通便剂的使用,灌肠术的进展,解剖与生理 进展 肛管的选择 灌肠液 体位 插管深度 灌肠速度 注开塞露 清洁灌肠,灌肠法解剖与生理,解剖：肛管长3-4cm，直肠12-15cm，乙状结肠40-45cm。 生理： 粪便一般储存在乙状结肠内，结肠运动有节段性和推进性收缩两类，后者将粪便向远端推送 平时直肠内无粪便，仅在排便前或排便时才有粪便充盈；当直肠内压力73 kPa时刺激直肠壁感受器而产生便意,灌肠术肛管的选择,传统：前端开口的肛管（缺点：粗，硬，肛门不适感重） 改良：前端为盲端的肛管。 双腔气囊硅胶管：管端有气管，可注气固定；另一腔为注药管。（优点：操作简单，病人体位舒适，活动不受限制。） 一次性器材：一次性吸痰管或一次性导尿管代替肛管，并用输液器连接一次性导管。（优点：可减轻不适感，延长保留时间）,灌肠法灌肠液,加入奴夫卡因或可卡因，654-2可解痉镇痛。 温度小于34，肠蠕动减弱，不利于药物吸收；超过40 则刺激排便，最好是直肠温度加1-2 即38-40 （研究表明出现腹痛、出血、虚脱等不良情况发生率最低，药物成功保留率最高。） 直肠内积聚的量超过150-200ml，则会刺激肠壁感受器，产生排便反射，所以不宜超过200ml。,灌肠法体位,传统的方法，患者取侧卧，不抬高臀部。 现在要求体位：左侧卧位，臀部垫高10cm，床头低10cm或者抬高床尾10cm。（优点：可明显增加保留时间） 拨管后，逆时针按摩腹部7-10分钟，然后取胸膝位右侧卧位平卧位各2分钟。(有利于药液逆流回乙状结肠。）,灌肠法插管深度,传统（教材）：保留灌肠插管深度为1520 cm，不保留灌肠插管深度为1015 cm。 现在有人：保留灌肠肛管插入2030 cm，不保留灌肠插管1525 cm。,灌肠法灌肠速度,太快：压力增加快，容易引起排便反射。 太慢：温度难以维持。 一般滴速：25160gtt/min。,灌肠法注开塞露,可用注射器连一次性吸痰管 避免开塞露前端毛糙给病人带来的痛苦，并避免由此引起的肛门出血 同时可一次性注入几支开塞露，减少插肛次数，减少病人痛苦。,灌肠法清洁灌肠,传统：反复灌洗直至排泄物无粪渣。缺点：次数增加，容易引起肠道粘膜充血、水肿，增加了肛周皮肤和肠粘膜损伤的几率，且病人入厕频繁，容易引起晕厥，灌肠液外流，污染床单和地面；诱发心梗病人的心绞痛和猝死的风险。 现在：使用特制的前端带侧孔的32Fr双腔气囊乳胶肛管连接三通管和负压引流瓶的一次性灌洗器进行清洁灌肠，插入深度为20 cm25 cm，灌洗液由排污管负压吸出，操作时只需要插管1次，避免了反复插管对肠黏膜的损伤，而且由操作者掌控灌肠液的灌入和排出，缩短了工作时间，减轻了病人的痛苦。,胃肠减压,作用 进展 引流导管的选择 插胃管的方法（略） 胃管插入深度 胃肠减压器的应用进展（略）,胃肠减压作用,胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出 对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度 对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合。,胃肠减压引流导管的选择,硅胶胃管 与橡胶胃管相比，硅胶胃管组织相容性大，管壁柔软，刺激小，且透明，便于观察导管是否通畅，引流是否有效。 弯头胃管 其前端为一长约4 cm的实心段，弧形弯曲30度角，端头为一圆滑尖头； 管尾一侧凸起与弯头相对应，用于判断弯头的指向。 具有引流效果好，不需要病人特殊配合，易插入。 但病人较难忍受的缺点。,胃肠减压插入深度,传统法插入深度为4555 cm，术后胃肠减压效果不佳，部分患者有腹胀不适感。 将胃肠减压管插入深度增加1013 cm，达到5568 cm，能使胃液引流量增多，患者腹胀明显减轻，其效果明显。,胃肠减压的进展,当病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复和肛门