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淋巴造血系统疾病,病理学 第十章 淋巴造血系统疾病 附属一院 病理科,淋巴造血系统,淋巴组织,胸腺、脾、淋巴结（最广泛）,淋巴组织：扁桃体、腺样体、肠黏膜固有层淋巴小结群,髓样组织：血细胞（骨髓干细胞，血液中）,造血系统疾病,量的改变,减少,贫血，白细胞减少症，血小板减少症,增加,淋巴结反应性增生,白细胞增多症,血小板增多症,质的改变 （肿瘤）,淋巴组织肿瘤：恶性淋巴瘤, LC白血病，毛C白血病，浆细胞肿瘤,髓性肿瘤、组织细胞和树突状细胞肿瘤,淋巴结低倍镜结构,淋巴小结,髓质区,皮质区,正常淋巴结结构,淋巴滤泡,生发中心,第一节 淋巴结良性病变,一、反应性淋巴结炎 非特异性 二、淋巴结的特殊感染 结核性淋巴结炎 淋巴结真菌感染 组织细胞坏死性淋巴结炎 猫抓病 传染性单核细胞增多症,第二节 淋巴组织肿瘤,1.概念：指来源于淋巴细胞及前体细胞的恶性肿瘤，包括： 淋巴瘤(malignant lymphoma) 淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 浆细胞肿瘤,恶性淋巴瘤分两大类,霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（前BT,成熟B，成熟T/NK）,恶性淋巴瘤,原发于淋巴结、结外淋巴组织的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。,肿瘤细胞的起源：绝大多数为B细胞，少数为T/NK细胞,2.病因和发病机制,病毒细菌感染：EBVBurkitt淋巴瘤、HTLV-成人细胞淋巴瘤、HTLV-V蕈样霉菌病 免疫状态异常：免疫缺陷、自身免疫性疾病、治疗性免疫抑制 职业暴露和环境因素：放射科 遗传因素,3.淋巴细胞的分化与淋巴组织肿瘤,Ag,淋巴组织肿瘤： 被阻断在T细胞和B细胞的分化过程中的 某一阶段淋巴细胞的单克隆增生所致,4.恶性淋巴瘤分类及恶性程度 淋巴瘤的恶性程度 惰性 (低恶) 侵袭性 (中恶) 高度侵袭性 (高恶),一、非霍奇金淋巴瘤（NHL）,占多数，80%-90%，分两大类：B细胞性和T细胞性，前者多见。 由于NHL的细胞起源、病理变化、临床表现、治疗反应和预后均较复杂、多样，因此有许多分类方案，且不断更新。（从纯形态到形态与功能结合、再到临床、形态、免疫标记、细胞遗传学和基因分析结合分类）,临床特点 无痛性浅表淋巴结肿大,以颈部淋巴结最多见;病变可从一个或一组淋巴结开始， 也可开始即为多发。（约占2/3） 结外器官相应症状(咽淋巴环、扁桃体、脾、胃肠道和皮肤等）。（约占1/3）,小 肠 淋 巴 瘤,病理形态学特点及分类 肉眼观： 淋巴结不同程度肿大。早期活动,不 粘连，晚期粘连融合成结节状。 切面灰白色、鱼肉状，质地较软,（一） 前体B和T细胞肿瘤 急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,（B）儿童，常表现白血病 （T）青少年，常局部包块，累及胸腺 瘤块为主，淋巴瘤 广泛骨髓、血液累及，急性淋巴母细胞白血病 TdT（+），CD34、CD10 贫血、血小板减少、粒细胞数减少，感染、出血，淋巴结肿大，脾肿大 治疗敏感，95%可完全缓解,（二）成熟（外周）B细胞肿瘤,1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 属B细胞性惰性肿瘤，老年（大于50岁） 淋巴结结构破坏，由大小较一致的肿瘤性小淋巴细胞代替 肿瘤累及淋巴结、骨髓、脾和肝 CD19，CD20，CD5， CD23等标记阳性,21,血中低球蛋白，免疫异常 症状不明显，淋巴结、肝脾肿大，血白细胞数增多（CLL明显） 预后：惰性经过，但治愈不易 可进展为侵袭性更强的肿瘤,22,23,3.滤泡性淋巴瘤（FL）,来源于滤泡生发中心细胞的B细胞ML，低度恶性，中年人，510 镜下：滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，取代淋巴结正常结构，瘤细胞由中心和中心母细胞组成，分13级 免疫学标记和遗传学特点：CD19、CD20、CD10，bcl-2表达，t（14；18）,滤泡性淋巴瘤 淋巴滤泡瘤样增生 滤泡 由单一的异型瘤细胞 树突网状细胞、中心及中心母 没有着色巨噬细胞 细胞，转化细胞，着色巨噬细胞 外壳 缺乏，与周围小淋 有明显外壳，分界清楚 巴细胞分界不清 滤泡间 浆细胞少，有异型细胞 成熟小淋巴细胞、浆细胞 包膜外 常侵犯包膜外组织 不侵犯 正常结构 全部或大部消失 散在正常结构 免疫组化 bcl-2 (+) bcl-2 (-),中老年人多见，59 全身多个淋巴结无痛性肿大，就诊时较晚期，骨髓受累 惰性，10年（50%），不易治愈，30可发展为弥漫大B细胞淋巴瘤,3.弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBL,占3040，最常见类型。 镜下：正常结构破坏，被弥漫性肿瘤组织取代。肿瘤细胞较单一，体积较大。细胞形态多样，中心母，免疫母，浆母，间变大细胞。 CD19 、CD20、 CD79a 、Bcl-6(+)，TdT（） 老年男性多见，淋巴结迅速肿大，可累及肝脾，侵袭性肿瘤，不及时诊治短期内死亡，对化疗敏感。,4. Burkitt淋巴瘤,来源于生发中心细胞或生发中心后B细胞的高度恶性的肿瘤。分为地方性、散发性、免疫缺陷相关性。 镜下：淋巴结结构破坏，弥漫性形态单一、中等大小淋巴细胞浸润，有2-4个小核仁，核分裂多，巨噬细胞吞噬核碎片满天星图象 CD19、CD20、CD10，Ki67100%阳性 地方性亚型好发于颌面骨，散发性常见于回盲部，高侵袭性，对化疗反应好。,伯基特淋巴瘤,瘤细胞弥漫增生，排列紧密成片，核分裂相多见，瘤细胞间散在有巨噬细胞，呈星空图象。,伯基特淋巴瘤,瘤细胞互相粘附，胞浆少，噬双色性，核大小约等于组织细胞。核大，圆，卵圆或不规则形。核膜厚，染色质粗颗粒状，分布均匀，可见小核仁，核分裂相多见。巨噬细胞散在于瘤细胞间，体积大，胞浆丰富，淡染，可吞噬碎片。,5. 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT淋巴瘤）,占78%，胃肠道多见，其次为眼附属器等。 镜下：肿瘤细胞位于套区外侧，中心细胞样细胞、单核样B细胞，淋巴上皮病变，浆细胞分化，滤泡内植入。 免疫：CD19,20,22,79a（），IgM, IgA（） 惰性，61Y。常有慢性炎，自身免疫疾病；长期局限不扩散；可消退。,（三）成熟（外周）T细胞和NK细胞肿瘤,1.蕈样霉菌病（MF） 皮肤的T细胞淋巴瘤。老年，发展缓慢。 镜下：真皮浅层及血管周围有多数异型淋巴细胞和多种炎症细胞浸润。细胞核不规则，脑回样。表皮内灶性异型淋巴细胞浸润（Pautrier微脓肿）。 免疫：CD2、3、4、45RO（）， 临床分红斑期、斑块期和瘤块期。,36,37,38,二、霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin，s lymphoma),原称霍奇金病 (Hodgkins disease , HD),青年，占淋巴瘤的10-20% 特点：以一个或一组淋巴结开始，由近向远扩散；原发于结外少；瘤组织成分多样，特征性细胞Reed-Sternberg 细胞(R-S细胞)和炎症背景 临床上以颈、锁骨上淋巴结肿大为主要表现，可伴有低热、乏力、消瘦、皮肤瘙痒和肝脾肿大等,病理变化,肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病 情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达 10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软 变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死,镜下观：,肿瘤成分,反应成分,霍奇金淋巴瘤的组成成分,肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。反应成分- 小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。,霍奇金淋巴瘤的组成成分,嗜酸性白细胞,淋巴细胞,肿瘤细胞,肿瘤细胞,1.镜影细胞 （mirror image cell）:瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，细胞核圆形或椭圆形呈双叶，染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。 2.单核R-S细胞（见图） 3.变异R-S细胞,陷窝细胞（腔隙型细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个，嗜碱性，较典型的R-S细胞小。,LP“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁小，多个，嗜碱性，胞浆淡染。,多核瘤巨细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大红核仁。核分裂相多见。,木乃伊细胞：凋亡细胞，核固缩浓染，胞质红染,典 型 镜 影 细 胞,诊断性 R- S 细胞，细胞大，圆或卵圆形，胞界清楚。胞浆丰富，淡伊红或嗜双色性，核圆形，卵圆形或不规则形，双核，呈镜影样对称排列（镜影细胞），核膜较厚，核仁大，圆形，红染或嗜双色性。,非 典 型 镜 影 细 胞,单 核 RS 细 胞,核分裂,核分裂,单核RS细胞及干尸细胞,单核R-S细胞,干尸细胞,单个核双核仁,淋巴细胞,陷窝 细 胞,爆 米 花 细 胞,多 倍 体 型 R- S 细 胞。胞浆 嗜 碱 性，核 呈 分 叶 状。,组织学分型,1.结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） 2.经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型（NS型） 混合细胞型（MC型） 富于淋巴细胞型 淋巴细胞减少型（LD）,组织学分型,1.结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） 占5%，男，30-50岁 镜下：病灶呈结节状排列，肿瘤细胞爆米花细胞为主，典型的R-S细胞少见 。 免疫表型：B细胞, CD20、79（），不表达CD15，偶表达CD30 男性，颈腋下肿块，预后好。10年（80%）。35 弥漫大B,2. 经典型霍奇金淋巴瘤 （classical Hodgkins lymphoma） 结节硬化型（NS型） 多见于年轻女性，15-34Y,颈部，锁骨上颌纵膈LN，预后较好 肿瘤细胞为陷窝细胞 由胶原纤维带分割为多个大小不等结节 CD15+,CD30+,不表达B或T抗原,混合细胞型（MC型） 病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织C、纤维母C） 诊断性R-S细胞及单核变异型细胞多见 男性多见，常伴EB病毒感染 后期可转变为淋巴细胞减少型, 富于淋巴细胞型 少见 lymphocyte-rich classical Hodgkins lymphoma） 有大量反应性淋巴细胞存在，但嗜酸性粒细胞、中性粒细胞少 见诊断型R-S细胞 40%的病例伴E