水电解质酸碱代谢失衡病人的护理.ppt

水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,体液的含量和分布,体液的含量受性别、年龄、胖瘦的影响,70-80% 60% 50%,男女细胞内液约占体重的比例不同,体液中电解质分布,水 平 衡,电解质平衡,1. 钠（Na+） 是细胞外主要的阳离子，占90%以上。 （1）钠在血清中正常值 ：135150mmol/L （2）成人每日需要氯化钠：610g （3）钠平衡靠肾：入多排多、入少排少、不入不排 维持ECF渗透压及容量 （4）钠的主要生理作用 组成ECF的缓冲系统 增加NM兴奋性,2. 钾（K）是细胞内主要的阳离子，占98% （1）钾在血清中的正常值 3.55.5mmol/L （2）成人每日需要氯化钾 34g （3）钾平衡靠肾：多入多排、少入少排、不入也排 （4）钾的主要生理作用 维持ICF渗透压；维持NM兴奋性，而对心肌则相反,电解质平衡,体液平衡的调节 下丘脑-垂体后叶抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,酸碱平衡及调节,体液中酸碱物质的来源 （一）酸的来源 1.挥发酸：CO2+H2O 碳酸 蛋白质分解代谢 硫酸、磷酸、尿酸 2.固定酸 糖氧化 三羧酸 脂肪代谢 -羟丁酸、乙酰乙酸 （二）碱的来源 1.有机酸盐 酸+HCO3- ； 2.氨基酸 NH3,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用 肺在酸碱平衡调节中的作用 肾在酸碱平衡调节中的作用,缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 碳酸氢盐缓冲系统： H2CO3/HCO3- 磷酸盐缓冲系统： H2PO4/HPO4- 血浆蛋白缓冲系统：HPr/Pr- 血红蛋白缓冲系统：HHb/Hb- 氧合血红蛋白缓冲系统：HHbO2/HbO2-,血液的缓冲作用,酸碱平衡,体液中的缓冲系统,HCO3- H2CO3,碳酸氢盐缓冲系统,1.可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸； 2.缓冲能力强，是细胞外液中含量最高的缓冲系统，占血液缓冲总量的1/2以上； 3.缓冲潜力大，能通过肺和肾对H2CO3/HCO3-调节使缓冲物质易于补充和排出。,H2CO3/HCO3- 肺/肾开放性调节,肺排出CO2,肾重吸收HCO3-,肺在酸碱平衡调节中的作用,通过改变肺泡通气量控制CO2排出量以调节H2CO3的浓度 PaO2、PaCO2或pH呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3（快） H2CO3H2O +CO2,肾在酸碱平衡调节中的作用,体液失衡的常见表现： 容量失调：体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变（等渗性脱水）。 浓度失调：由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变（高渗、低渗、水中毒）。 成分失调：与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,第二节 水、钠代谢紊乱,等渗性缺水,定义：水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压在正常范围内。 血清钠在135-150mmol/L间。 又称急性缺水或混合性缺水。,病 因,消化液急性丢失 肠瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤,（1） ADH和醛固酮,血容量,血容量,血压,休克,病理生理,（2） 细胞外液 主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。,病理生理,临 床 表 现,脱水表现 少尿、舌、皮肤干燥、恶心等 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现、可伴有酸碱失衡 丧失体重的67%,诊 断,病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 血气分析 血清电解质,治 疗,原发病治疗 补充等渗液或者平衡盐 按丧失体重百分比补给 如、生理盐水、乳酸钠、复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L),低渗性脱水,定义：失钠多于失水， 血清钠浓度135 mmol/L， 血浆渗透压290 mmol/L。,钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 肾脏失钠 等渗性脱水时补水过多,病 因,肾脏失钠,长期使用排钠性利尿剂。 急性肾功能衰竭的多尿期。 Addison病（原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）。 “失盐性肾炎”患者。受损的肾小管上皮对醛固酮反应性降低。,病 理 生 理,轻度 血清钠为130mmol/l 每公斤体重缺Na 0.5g 尿中Na减少 临床表现为疲乏，头晕。口渴不明显,临床表现,临床表现,中度 血清钠为120mmol/l左右 每公斤体重缺NaCl 0.5-0.75g 尿中几乎不含钠 表现为厌食，恶心、呕吐，视物模糊，脉压变小，起立时昏倒，心率加快，脉搏细弱，面容消瘦。,临床表现,重度 血清钠低于110mmol/l 每公斤体重缺NaCl0.75-1.25g， 临床表现为表情淡漠，木僵，意识模糊、昏迷等神经症状，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或者消失。,临床表现,诊 断,血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,治 疗,原则 积极处理原发病 分次补充高渗盐水或者含盐溶液 随时检测、及时调整 如5%GNS、等渗盐水、平衡盐。 严重者，需要补充血容量。输入高渗盐。,等渗或高渗盐水,低渗性缺水补钠公式,公式1 日补充量1/2丢失量日生理需要量 公式2 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）,17mmolNa+=1g钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：34g 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1,例：某病人，女50kg，幽门梗阻，反复恶心、呕吐，手足麻木，测血清钠为130mmol/L。该病人有哪种电解质失衡？补充失液量用哪种液体？,高渗性缺水：失水多于失钠 血清钠浓度150 mmol/L， 血浆渗透压310 mmol/L。,高渗性缺水,（1）饮水不足,饮水不足,不能饮水,渴感障碍,水源断绝,病 因,（2）失水过多,单纯失水,经肺失水,经皮肤失水,经肾失水,低渗液丧失,胃肠道失液,大量出汗,低渗尿,病 因,（1）口渴感 （2）ADH释放增多,细胞外液渗透压,失水失钠,渴觉中枢,渴感,细胞外液渗透压,丘脑下部,肾重吸收水,尿量,ADH,病 理 生 理,（3）细胞内液中的水向细胞外转移 高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。 高渗性脱水时，细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。,（4）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。 （5）脑细胞脱水,脑体积缩小,脑压降低,脑出血。 （6）脱水热,脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。,高渗性缺水脱水程度,轻度 失水量为体重的2-4，尿比重1.020， 患者粘膜干燥，汗少，皮肤弹性低，口渴。,体重,高渗性缺水脱水程度,中度 失水为体重的4-6，尿比重1.025， 临床表现为严重口渴，恶心，皮肤弹性缺乏，血液浓缩，心动过速，表情淡漠，少尿。,高渗性缺水脱水程度,重度 失水大于体重的6， 临床表现为少尿或无尿，血压下降，脉搏快而弱，肾功能受损害，血浆肌酐和尿素氮升高，发生代酸，患者可出现狂躁、谵妄、昏迷等症状。,体重,诊断,血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等,治疗,原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或非电解质液 随时检测、及时调整 适当补钠。,补水为主补钠为辅,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量,水中毒,总入水量超过排出量，血浆渗透压下降，循环着量增加。 多见于在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的基础上，又输入过多的水分。,病 因, ADH分泌过多：包括引起下丘脑分泌ADH增多的原因如疼痛、恶心和情绪应激，肾上腺皮质功能低下，吗啡、氯磺丙脲等药物的作用。 急、慢性肾功能衰竭少尿、无尿或严重心力衰竭或肝硬变。 摄入水过多：手术后大量输注等渗葡萄糖液或过度用水灌肠等。,1.细胞水肿 2.脑神经细胞水肿和颅内压增高 脑症状出现较早且突出。 3.尿量增加,病 理 生 理,A 水肿细胞 B 正常细胞 C 裂孔细胞,急性重度水中毒（血钠120 mmol/L，血浆渗透压250 mOsm/kgH2O）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大。各种神经精神症状出现较早，也可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭。,水中毒有慢性和急性之分。轻度和慢性水中毒的症状也不明显。可有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有时有唾液、泪液过多等。,临床表现,治 疗,1.防治原发病 2.严格控制进水量 3.促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿：利尿剂、3-5氯化钠溶液（密切注意心功能）。,护理诊断,体液不足 与大量体液丢失有关 体液过多 与摄入超过排出有关 有皮肤完整性受损的危险 与微循环灌注改变有关 有受伤的危险 与感觉、意识障碍等有关,护 理 措 施,一、 维持适当的体液量 1、体液量不足的护理 补液治疗同时病因治疗 边治疗、边观察、边调整 静脉补液治疗不是唯一途径 补液的注意事项,补 液 原 则,补液原则：定量、定性、定时 定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。,生 理 需 要 量 A(kg)*100ml + B(kg)*50ml + C(kg)*20ml 体重 需水量 A（第一个10kg） 100 ml/(kg.d) B（第二个10kg） 50 ml/(kg.d) C（其余体重kg） 20 ml/(kg.d) 成人：给水量 2000-2500 ml/日 Nacl 4.5g/日 Kcl 3-4g/日,已 丧 失 量,等渗性脱水按缺水程度 高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5) 低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。,继 续 丧 失 量,继续丧失量：指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(800-1200ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。 可通过查护理记录出入量表得知。,补 液 原 则,补液原则：定量、定性、定时 定性：补液性质取决于失衡类型。 等渗平衡盐液、等渗盐水； 高渗补水为主，补钠为辅； 低渗补钠盐,补 液 原 则,补液原则：定量、定性、定时 定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。 第一天=生理需要量+1/2已丧失量 第二天=生理需要量+1/2已丧失量+继续丧失量 第三天=生理需要量+继续丧失量 具体是: 先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替输注， 纠酸补碱，尿畅补钾，酌情调整，预防并发症。,疗效观察,记录液体出入量，保持输液通畅 观察治疗反应: 精神状态好转 脱水征象纠正 生命体征平稳 辅助检查正常:尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图CVP心肺监测输液反应。,护 理 措 施,一、 维持适当的体液量 1、体液过多病人的护理 加强病情观察及变化 停止可能继续增加体液量的各种治疗。 疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。 严格控制入水量 按医嘱给予高渗液、利尿剂，必要时透析,护 理 措 施,二、维持皮肤和粘膜的完整性 加强病人皮肤粘膜的观察。 加强生活护理，预防压疮。 做好口腔护理。 发现异常对症护理,护 理 措 施,三、减少受伤的危险 监测血压，防止体位性低血压 建立适当安全的活动模式 移除环境中的险物，加强安全防护措施,举例,一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？,1.日需量 为2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。 2.已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。 3.日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml补充。,因此，该病人入院后第一日补液总量为3000ml。其中等渗盐水约为1500ml，5-10%葡萄糖液约1500ml。第二天总量4000ml，盐水2500ml，糖水1500ml 上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始6-8小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给10%KCI30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。,钾代谢异常,血清 K+ 3.55.5mmol/L,钾的生理功能,1.维持新陈代谢,2.参与渗透压和酸碱平衡的调节,3 维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,低钾血症 hypokalemia,血清钾的浓度低于3.5mmol/L,病 因,1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多 * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 * 长期使用排钾利尿剂 3. 钾在体内的分布异常 ：碱中毒,摄入不足 (decreased K+ intake),钾来源减少,不吃也排,低钾血症,失钾过多,肾外途径的过度失钾,肾失钾,排钾性利尿剂 肾小管性酸中毒 皮质激素、醛固酮 ： Cusings disease 镁缺失,经胃肠道（腹泻、呕吐、胃肠减压等 经皮肤（大量发汗）,钾的跨细胞分布异常钾向细胞内转移,某些毒物：钡中毒、棉籽油等,碱中毒(alkalosis),H+,血K+ ,肾小管,临床表现,1. 肌无力（最早）：四肢无力呼吸肌躯干 ，腱反射减弱或消失，软瘫 2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻 3. 心脏功能异常：传导阻滞和心律失常 4. 碱中毒、反常性酸性尿,低钾血症时心电图的改变： 自律性房性、室性期前收缩 传导性P-R间期延长 复极延缓T波低平,出现U波 ST段降低、 QT延长、U波出现,处理原则,1. 治疗原发病 2. 补充钾盐 * 轻度缺钾：尽量口服补钾，口服10%KCl （10ml，tid）或补达秀1g bid。 * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl）,护理措施,1. 鼓励多进食含钾丰富的食物 -肉类、牛奶、香蕉、橘子等 2. 按医嘱补钾，并观察其效果,补钾时的注意事项： （1）尽量口服 （2）见尿补钾（40ml/h或500ml/日） （3）浓度适宜（0.3%） （4）滴入勿快 (20-40mmol/h，60滴/分） （5）控制总量（60-80mmol/日，3-6克/日） （6）禁止静脉推注,高钾血症 hyperkalemia,概念(Concept) 血清 K+ 5.5mmol/L,病 因,1.排出少：尿毒症 2.入多：大量输库存血 3.钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4.分布异常：酸中毒,临床表现,1. 轻度：神志淡漠、感觉异常、四肢无力/软瘫等 严重：微循环障碍（皮肤苍白、青紫、湿冷、 低血压） 2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐，心跳骤停,处理原则,1. 迅速降低血钾浓度 （1）停止钾的摄入 （2）使K+转入细胞内 静脉输注5%碳酸氢钠 静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素 （3）血液透析/腹膜透析 （4）口服或直肠灌注阳离子交换树脂（少用） 2.防治心律失常、心跳骤停：10%葡萄糖酸钙10mliv 3.治疗原发病,护理措施,1. 采取有效措施，降低血钾浓度。 2. 协助其他治疗准备血液透析 3. 加强血钾的监测 4. 改善患者的活动耐力 5. 做好并发症的预防和护理,酸碱平衡失调,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用 肺在酸碱平衡调节中的作用 肾在酸碱平衡调节中的作用,缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 碳酸氢盐缓冲系统： H2CO3/HCO3- 磷酸盐缓冲系统： H2PO4/HPO4- 血浆蛋白缓冲系统：HPr/Pr- 血红蛋白缓冲系统：HHb/Hb- 氧合血红蛋白缓冲系统：HHbO2/HbO2-,血液的缓冲作用,肺在酸碱平衡调节中的作用,通过改变肺泡通气量控制CO2排出量以调节H2CO3的浓度 PaO2、PaCO2或pH呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3（快） H2CO3H2O +CO2,肾在酸碱平衡调节中的作用,单纯性酸碱平衡紊乱,呼吸性因素,PaCO2原发性,PaCO2原发性,代谢性因素,HCO3-原发性,HCO3-原发性,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,临床上要判断病人有无酸碱失衡，主要依据血气分析结果。,酸碱平衡的常用指标,1.pH 2.PaCO2 3.SB、AB 4.BB 5.BE,1.pH,正常人动脉血pH为：7.35-7.45； 意义: pH7.35酸中毒 pH7.45碱中毒 pH正常不排除酸碱平衡紊乱,0.0340mmHg,= 7.40,24mmol/L,pH=Pka + lg,HCO3-,H2CO3,=6.1 + lg,2.PaCO2,概念：动脉血CO2分压(PaCO2)是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 ； 正常值: 40mmHg (3545)； 呼吸指标； 意义: PaCO246 mmHg呼吸性酸中毒； PaCO233 mmHg呼吸性碱中毒,3.SB、AB,标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下（温度在3738 ，血红蛋白氧饱和度为100%，用 PaCO240mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-的含量。 实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的浓度。 正常：AB=SB=24mmol/L（2227mmol/L） 意义:受呼吸和代谢两方面因素影响；AB与SB的差值反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响。 ABSB呼酸或代偿后代碱 ABSB呼碱或代偿后代酸,4.BB,缓冲碱（BB）：是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括HCO3-、Hb-、HbO2-、Pr-、HPO4-。 代谢指标； 正常值：48mmol/L（4552mmol/L）,5.BE,碱剩余（BE）：标准条件下用酸或碱滴定全血标本至pH为7.40时所需的酸或碱的量。 代谢指标； 正常值：3.03.0 mmol/L,（一）代谢性酸中毒 metabolic acidosis,体内HCO3 -丢失过多或酸性物质生成过多，临床最常见,原 因,1. 代谢性产酸太多或摄入过多： 缺血、缺氧乳酸、酮酸 2. 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 3. 高氯性酸中毒 4. 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,肠瘘、胆瘘、胰瘘者易发生代酸,机体的代偿调节 1.血浆的缓冲与细胞内外离子交换； 2.肺脏的调节； 3.肾脏代偿:加强泌H+、泌NH4+与回吸收HCO3- ； 4.血气：pH正常(代偿性)/(失代偿性)，CO2CP、 AB、SB、BB，BE负值增大；PaCO2（继发） 对机体的影响 1.心血管系统：致死性室性心律失常(高血钾）；心肌收缩力降低；血管对儿茶酚胺的反应性降低。 2.中枢神经系统功能障碍：表现为意识障碍、昏迷、最终可因呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。,临床表现,1.呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现） 2.循环系统：面潮红，心率加快，血压偏低 3.神经系统：昏迷、神志不清、腱反射减弱或消失,实验室检查,1. 动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度 BB（缓冲碱） BE（剩余碱）负值大 2. 尿pH 3. 血清钾,处理原则,1. 治疗原发病 2. 纠正HCO3-的不足 补充5%NaHCO3 （ HCO3-10mmol/L时） 首先补充5% NaHCO3 100-250ml，2-4小时后复查血气分析结果。,注意:纠酸时应在2小时内先给1/2需要量，通常不可过快地提高血浆HCO3超过16 mmol/L，以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。 酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。 过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。,（二）代谢性碱中毒,体内HCO3-增多所致。 原因： 1.酸性胃液（H+ ）丢失过多：持续性呕吐、 长期胃肠减压 2.碱性物质摄入过多 3.低血钾性碱中毒 4.低氯性碱中毒（利尿剂的作用：排氯）,机体的代偿调节 1、血浆缓冲：能力较弱。 2、肺的代偿： H+ 抑制呼吸中枢呼吸减弱减慢CO2呼出减少NaHCO3/H2CO3的浓度比接近20/1。 3