气管插管讲义.ppt

气管内插管术 Endotracheal intubation,平江县一人民医院麻醉科 方裕兴,我们要讨论的问题:,1.为什么要做气管插管？-适应症 2.气管插管的常用器具 3.操作规范 4.急诊气管插管与麻醉科气管插管的区别 5.训练掌握气管插管技术的必要性,气管插管与呼吸道管理,实质是呼吸道的管理（气道管理） 气管插管只是呼吸道管理的一种方法，并非全部，只是一项临床操作技术。 呼吸道管理的方法很多，有各自的适应征 如手法、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、气管内插管、支气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开等。,介绍几种常用的方法：,手法开放气道 仰头抬颏法 托下颌法,仰头抬颏法,托下颌法,口咽通气道、鼻咽通气道,气管内插管术,临床麻醉气道管理的重要手段 麻醉医师必须熟练掌握的重要技能,气管内插管的概念,气管内插管是指将特制的气管导管插入 气管内。,气管内插管的临床应用,临床麻醉 呼吸系统疾病的治疗 心肺复苏,建立人工通气道的可靠径路。 其作用有： 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管、支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药。,二、气管插管适应证,1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁进行气管内吸引的病人 4、实施正压通气 5、对一些不利于病人生理的手术体位 6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。 7、使用面罩控制呼吸困难的病人。,气管插管的适应证、禁忌证 适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 气管内麻醉及气管内给药提供条件, 禁忌证 没有绝对禁忌，只有相对禁忌！ 喉水肿 急性喉炎-由于插管可使炎症扩散 颈椎骨折 严重凝血功能障碍-易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管 巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤,插管前准备及麻醉,气管内插管术的装置 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、 低压套囊。, 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,一、术前检查和评估,3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,一、术前检查和评估,4、检查甲颏距离：（thyromental distance) 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,一、术前检查和评估,5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。 6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,一、术前检查和评估,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,一、术前检查和评估,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,一、术前检查和评估,气管插管包：（面罩 、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等）,二、插管用具及准备,1、面罩 适用于现场急救和短 时间人工通气管理。,二、插管用具及准备,2、气管导管 是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。,二、插管用具及准备,气管导管的型号及选择： 成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.08.0， 插入深度21cm。鼻腔插管多选用ID7.07.5。 小儿气管导管选择公式：ID=岁/4+5， 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。,二、插管用具及准备,小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径（mm） 小儿年龄 导管的内径（mm） 新生儿 3.0 6岁 5.5 6个月 3.5 8岁 6.0 18个月 4.0 12岁 6.5 3岁 4.5 16岁 7.0 5岁 5.0,二、插管用具及准备,3、麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。,二、插管用具及准备,4、其他辅助插管用具 （1）纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：,二、插管用具及准备,（2）气管导管管芯（stylet） （3）插管钳 （4）牙垫 （5）喷雾器 （6）麻醉机和吸引器必须在备用状态,二、插管用具及准备,三、插管前麻醉,1、预充氧 2、全麻诱导 3、局部麻醉,气管内插管 操作,根据径路可以分为经口腔(oratracheal intubation) 或鼻腔插管 (nasotracheal intubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。,一、气管内插管方法,气管内插管术（endotracheal intubation） 气管内插管术分类（classification） 1根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized,2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,LOWER AIRWAY - Larynx,四、经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,2、经口插管的头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffingposition) 使口、咽、喉三轴重叠。,四、经口明视插管法,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,3、喉镜置入 操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。,四、经口明视插管法,四、经口明视插管法,喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。,4、导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。,四、经口明视插管法,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,金标准,明视下气管导管进入声门 监测呼气末二氧化碳分压PETCO2,出现连续的波形,确认导管进入气管的方法 1、直视下导管进入声门 2、压胸部时，导管口有气流 3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,四、经口明视插管法,4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2有显示则可确认无误。,四、经口明视插管法,五、经鼻气管插管法,1、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。 2、经鼻盲探插入导管,六、困难气道的识别与处理,1、定义： ASA建议对困难气道做如下定义： (1) 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气 或（和）气道插管时遇到了困难； (2)面罩通气困难(difficult mask ventilation ,DMV)； (3)喉镜暴露困难； (4)气管插管困难(difficult intubation),2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患 (3)颌面部创伤 (4)其他,六、困难气道的识别与处理,3、困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。 ASA困难气道处理规则(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指导困难插管的完整的、实用的流程图。,六、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 (1)气管导管法 (2)管芯(stylet) (3)插管探条树胶弹性 探条 (4)喉罩的应用 (5)纤维光镜引导插管 (6)逆行插管,六、困难气道的识别与处理,六、困难气道的识别与处理,(7) 视频喉镜插管,第三节 支气管内插管,双腔气管导管 (double-lumen endotracheal tube. DLT)、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管(endobronchial tube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。,一、支气管内插管的意义,二、适应证及优点,适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,二、适应证及优点,4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,三、双腔气管导管,双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens 双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。,如果双腔气管导管是带隆突钩的，在导管尖端通过声带前，隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后，将导管旋转180度，使导管通过声门时隆突时的方向是向前的。,四、双腔导管插管方法,给气管和支气管套囊 充气，给予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；,五、双腔导管定位方法,五、双腔导管定位方法,胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。 X线定位 纤维光导支气管镜定位,第四节 拔管术,严格掌握拔管的适应证与禁忌证，因有可能发生拔管后室息事故！,1、麻醉性痛药的呼吸抑制作用已消失； 2、咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交 换量恢复正常。 3、意识恢复。,一、适应证,1、拔管前必须先吸尽