（推荐课件）FeNO在慢性咳嗽诊疗的意义.ppt

呼出气一氧化氮(FeNO)测定在慢性咳嗽诊疗中的意义,1,“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”-黄帝内经,国内专科门诊中，咳嗽病人约占三分之一。 -2015咳嗽的诊断及治疗指南（草案）,2,.,慢性咳嗽典型病例 1,患者，男，48岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余”入院。 咳嗽多为干咳，偶有少量白痰，咳嗽为阵发性，有咽喉部痒感，以睡前及晨起时症状明显，与刺激性气味及冷空气无明显相关性。 既往史、个人史无特殊，吸烟10余年，已戒烟十余年。 个人史及家族史无特殊。 查体：无明显阳性体征。,3,入院诊断：慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘？ 变应性咳嗽？ 咳嗽评分：6分、 6分,4,检查结果 血常规、ESR等炎症指标无明显异常。IgE 无异常 。 肺功能：未见明显限制性、阻塞性通气功能异常，弥散功能无异常。 胸部CT：未见明显异常。 FeNO:168ppb。 吸入物变应原：对虾、牛奶、淡水鱼类轻度过敏。,5,修正诊断：变应性咳嗽（atopic cough）,药物治疗： 西替利嗪 10mg qd 顺尔宁 10mg qn 苏黄止咳胶囊 1.35 tid 同时给予祛痰、调节免疫力等药物治疗。 患者无明显感染证据，故未应用抗生素。,6,慢性咳嗽典型病例 1,药物治疗： 患者症状明显好转，咳嗽次数明显减少。 6天后复查FeNO:74ppb。 患者带药出院。 咳嗽评分：3分，3分,7,8,.,9,.,慢性咳嗽典型病例 2,患者，男，60岁，因“反复咳嗽半年余”门诊就诊。 现病史：咳嗽多为干咳，无痰，咳嗽为阵发性刺激性，夜间症状明显，无明显胸闷、喘息，接触刺激性气味及冷空气后症状加重，院外间断应用抗感染、止咳等药物治疗，效果欠佳。 既往体健，无吸烟、饮酒嗜好。 个人史：对牛奶过敏 家族史：父亲有“支气管哮喘病史”。 查体：无明显阳性体征。,10,诊断：慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 咳嗽评分：9分、 9分,11,检查结果 CRP、PCT、ESR等炎症指标无明显异常。 嗜酸性粒细胞 12.1%，WBC及N无异常 IgE 344 IU/ml。 肺功能：舒张试验阴性。 胸部CT：未见明显异常。 FeNO:105 ppb。,12,化验检查阳性结果,13,.,药物治疗： 吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸 bid 顺尔宁 10mg qn 酮替芬 1mg qn 肺立咳胶囊 1.2 tid 同时给予祛痰、抗感染等药物治疗。,14,治疗前咳嗽评分9分，9分 FeNO:105 ppb 8天后患者咳嗽评分6分，6分 FeNO:69 ppb 吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸 bid 顺尔宁 10mg qn 25天后患者咳嗽评分3分，3分FeNO:39 ppb 吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸 bid,15,16,.,慢性咳嗽的定义及病因,定义： 慢性咳嗽8周 原因: 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原 因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽),17,.,慢性咳嗽的常见病因,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （五）变应性咳嗽（AC）,中国咳嗽指南2009,18,.,目前气道炎症的检查方法,有创检查： 1、支纤镜镜下粘膜活检 2、支气管肺泡灌洗(BALF) 无创检查： 1、支气管激发试验-气道高反应性测定(BHR) 2、诱导痰检测(SI) 3、呼出气冷凝物检测(EBC) 4、呼出气一氧化氮（FeNO）,19,.,检查气道炎症需要一把准确的“尺子” 直接、客观、精确、无创、简单、量化,20,.,NO的来源和NO呼出气测定,内源性NO可通过呼出气测定 口呼气NO(eNO)主要包括大小气道产生的NO，鼻呼气NO（nNO)则来自于鼻腔与鼻窦 FeNO是气道炎症标志物，可检测哮喘等呼吸道疾病与疗效 FeNO测定需遵循美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS) 2005年共同制定的技术标准,21,.,FeNO测定临床背景,1993年发现eNO由体内细胞分泌产生，浓度正比于哮喘等气道炎症程度 1998年诺贝尔生物医学奖授予体内NO重要生物医学作用的发现 2003年美国FDA批准eNO检测设备用于哮喘等气道炎症疾病临床检测 2005年美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)联合制定eNO临床检测技术标准 2007年起欧美及中国等国家先后将eNO检测列为临床检测服务项目 2009年ATS与ERS联合推荐eNO作为哮喘管理手段，蓝盾蓝十字列入医保项目 2010年ATS与ERS联合制定eNO临床指南，推动eNO常检应用 eNO国际检索文献超过2000篇，占气道疾病文献总数的70%,” 将来的哮喘管理可能只需要eNO监测 ” 2007年美国国家哮喘管理指南 “ 今天还有谁不测量血压就治疗高血压、不测量血糖就治疗糖尿病？今后如果还有谁不测量eNO就治疗哮喘等气道炎症性疾病，那就太愚昧落后了 ” 2008年欧洲呼吸学会儿科主席Bush教授文章 “ eNO技术正在将哮喘管理从后期被动的传统方式转变为早期主动的干预模式，开创了个体化医疗的新时代 ”2009年底ATS/ERS专家共识声明,22,.,年,月,日,周,呼出一氧化氮升高 (FeNO),肺功能异常 (气道阻塞),出现症状,气道高反应性阳性 (支气管激发试验),哮喘气道炎症的标志物出现顺序 FeNO症状肺功能检查气道激发试验,(Piacentini et. al. JACI 1999),23,.,哮喘患者用激素治疗后监测指标出现顺序 FeNO症状肺功能检查气道激发试验,Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.,24,.,FeNO与其它测定炎症方法的比较,25,.,一氧化氮呼气测定(FeNO),具有以下特点： 精确性高 重复性好 快捷、简便 与支气管粘膜活检和激发试验相当,26,.,美国的FeNO界值参考范围: 儿童 520 ppb 成人 525 ppb 建议界值分别为20 ppb和25 ppb 我国一项临床多中心研究结果显示FeNO正常参考范围（95%的可信区间）： 儿童 (6-14岁) :524 ppb 成人（15岁） :530 ppb 建议界值分别为24 ppb和30 ppb,呼出气一氧化氮参考标准,27,.,哮喘的管理 慢性咳嗽的鉴别诊断 慢阻肺的分型与急性加重监测,FeNO临床应用,28,.,临床应用的理论及实践基础： eNO与嗜酸性气道炎症高度关联 （诊断的基础） 嗜酸性气道炎症与糖皮质药物高度关联 （预后的基础）,eNO测定临床应用指南,29,.,eNO临床应用,eNO测定是国际标准化的哮喘等气道炎症生化常检分子诊断技术 eNO测定系统是欧美儿科及呼吸科门诊及病房等常检的标准配置,炎症计：eNO浓度正比于炎症程度，哮喘等炎症早期诊断及预后监测的有效手段 处方计：eNO升高大于一定数值（成人及儿童分别是25及20ppb)，首选ICS治疗 预警器：eNO升高大于一定数值（成人及儿童分别是50与35ppb)，预警哮喘发作 监管器：监测eNO变化并结合症状，制定个体化哮喘阶梯性治疗与分级管理方案,欧美ATS/ERS 2010年联合制定eNO临床应用指南（见尚沃临床资料汇编）,30,.,31,.,32,.,CVA：诱导痰嗜酸性粒细胞增高和FeNO增高有利于CVA的诊断 EB：FeNO检查诊断EB的敏感性较低，增高（FeNO32ppb）提示嗜酸性粒细胞性相关性慢性咳嗽（如EB或CVA）,33,.,FeNO用于慢性咳嗽病因鉴别诊断,咳嗽持续超过8周或间歇性反复咳嗽,按哮喘“eNO测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等,鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS 慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点,方法比较 CVA、EB、GERC与UACS是慢咳4大病因，目前主要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物尤其是抗生素滥用的主要原因。 eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除CVA与EB，也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。,胃食管反流性咳嗽(GERC) 慢性咳嗽时间8周以上 食管24小时pH值监测Demeester积分14.72，和/或 SAP 75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病 抗返流治疗有效,嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 慢性咳嗽，多为刺激性干咳 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效,上气道咳嗽综合征(UACS) 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解,咳嗽变异性哮喘(CVA) 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,34,.,非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）是引起慢性咳嗽的一个重要病因，而且可被痰诱导实验诊断。但痰诱导实验操作复杂且耗时长的缺点限制了它的临床应用。本研究旨在评估eNO对慢咳特别是NAEB的诊断。 通过对211例咳嗽3周以上的非吸烟患者进行常规痰诱导实验，发现117例阳性患者（14例哮喘、21例NAEB、其他82例）。经eNO和痰诱导实验测试，发现哮喘组和NAEB组的嗜酸性粒细胞高于其他组。 这些结果证明，eNO可用于慢性咳嗽（尤其是NAEB）的早期诊断，低eNO提示非哮喘型的慢咳患者不大可能患NAEB。,长期咳嗽是日常医疗工作中的常见症状。由于过敏性咳嗽特别是支气管哮喘（BA）、咳嗽变异性哮喘（CVA）和非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（EB）的患病率高，因此需要及时诊断。我们曾经报道呼出气NO浓度（FeNO）可作为气道过敏性炎症的无创检查标记。我们进一步研究其在长期咳嗽诊断中的应用价值。 共71例长期咳嗽患者签署知情同意书后参与本项研究。所有患者均进行FeNO、肺功能、支气管高反应性（BHR）、IgE、诱导痰中嗜酸细胞和周围血象检查。根据检查结果，30例患者诊断为BA，18例是CVA，8例是EB， 15例是其他呼吸道疾病。 FeNO与非特异性IgE、螨虫特异性IgE、FEV/FVC、BHR和嗜酸细胞显著相关。EB患者特异性IgE水平显著高于CVA患者。BA和CVA患者的FeNO水平显著高于EB和其他呼吸道疾病患者。 FeNO最佳临界点是38.8ppb，鉴别BA、CVA和EB即其他呼吸道疾病的敏感性和特异性分别达79.2%和91/3%。 FeNO可作为长期咳嗽特别是鉴别BA、CVA和EB及其他呼吸道疾病的诊断方法。,35,.,小结,FENO有希望成为慢性咳嗽鉴别诊断 及抗炎治疗疗效预测的有价值的辅助检查。,36,37,咳嗽疗效判断标准,咳嗽次数: 0分:无咳嗽; 3分:咳嗽间歇、短暂发作; 6分:经常咳嗽,呈阵发性; 9分:频繁阵发性咳嗽。 咳嗽程度: 0分:无咳嗽; 3分:偶尔咳嗽,多在夜晚或清晨发作,不影响睡眠