（推荐课件）腹部.ppt

腹部查体,1,.,了解腹部体表标志及分区 基本掌握腹部检查的顺序 及方法 掌握肝、脾的触诊方法,2,.,腹部范围：上起横膈，下至盆腔，前、侧面为腹壁，后面为脊柱和腰肌。 腹部组成：腹壁、腹腔、腹腔内脏器。,3,.,第一节 腹部的体表标志及分区,一、体表标志 1、肋弓下缘（costal margin) 2、剑突(xiphoid process) 3、腹上角（upper abdominal angle) 4、脐（umbilicus） 5、髂前上棘（anterior superior iliac spine ） 6、腹直肌外缘（lateral border of rectus muscles） 7、腹中线（midabdominal line） 8、腹股沟韧带（inguinal ligament） 9、耻骨联合（pubic symphysis） 10、肋脊角（costovertebral angle),4,.,腹部前部体表标志示意图,5,.,二、腹部分区,四区分法,6,.,右上腹部：(right upper quadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。 右下腹部：(right lower quadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、右侧卵巢及输卵管、增大的子宫、右精索。,7,.,左上腹部（left upper quadrant) 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。 左下腹部（left lower quadrant) 乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、左输卵管及卵巢、胀大的子宫、左侧精索。,8,.,（二）九区分法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘与腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即：左、右上腹部（季肋部）、左、右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部(脐部）和下腹部（耻骨上部）,9,.,九区分法,10,.,1、右上腹部（右季肋right hypochondriac region）：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾、右肾上腺。 2、右侧腹部(右腰部 right lumber region ) : 升结肠、空肠、右肾 3、右下腹部（右髂部 right iliac region) 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索）,11,.,4、上腹部（epigastric region):胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 5、中腹部（脐部 umbilical region）:十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。 6、下腹部（耻骨上部 hypogastric region):h回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。,12,.,7、左上腹部（左季肋部 left hypochondriac region):脾、胃、结肠脾区、胰尾、左肾、左肾上腺。 8、左侧腹部（左腰部 left lumbar region):降结肠、空肠、回肠、左肾。 9、左下腹部（左髂部 left iliac region):乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。,13,.,第二节 视诊 视诊要求：排空膀胱，低枕仰卧，两手自然置于身体两侧；光线充足柔和；医生站于患者右侧。 观察内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波等。,14,.,一、腹部外形 正常腹部外形： 平坦：前腹壁处于肋缘至耻骨联合同一水平或略低凹。 腹部饱满：肥胖者腹部外形饱满，前腹壁略高于肋缘与耻骨联合平面。 腹部低平：消瘦者前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合平面。,15,.,腹部平坦,腹部凹陷,腹部膨隆,16,.,1、腹部膨隆：(abdominal distension)平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，凸起状。 全腹膨隆：腹腔积液（腹水）、腹内积气、气腹、腹内巨大肿块。 局部膨隆：多因脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物及疝等。 根据疾病不同膨隆的部位及形态不同。,17,.,18,.,19,.,腹围的测量：患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围。,20,.,2、腹部凹陷（abdominial concavity)仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面。 全腹凹陷：(舟状腹) 见于消瘦和脱水者。恶病质、吸气时凹陷见于膈肌麻痹及上呼吸道梗阻等。 局部凹陷：多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。较少见。,21,.,二、呼吸运动 正常情况：男性及儿童以腹式呼吸为主。成年女性以胸式呼吸为主。 腹式呼吸减弱见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物及妊娠等。 腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。 腹式呼吸增强少见，多为胸腔疾病或癔症性呼吸。,22,.,三、腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露。 当腹压增加时静脉显露。门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻有侧枝循环形成时腹壁静脉显而易见或迂曲变粗为腹壁静脉曲张。 血流方向的辨别,23,.,24,.,四、胃肠型和蠕动波 正常时腹部看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。 胃或肠型（gastral or intestinal patter）：胃肠道发生梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出各自的轮廓。 蠕动波（peristalsis）梗阻近端的胃或肠的蠕动加强，可看到蠕动波。 蠕动波可用手轻拍腹壁而诱发。,25,.,五、腹壁其他情况 皮疹：充血性或出血性。 色素沉着 腹纹：白纹、妊娠纹、紫纹 瘢痕 疝：腹内疝、腹外疝：后者指腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出称为疝。 脐部：凹陷或突出。 体毛分布、上腹部搏动等。,26,.,第三节 触诊 触诊要求：患者低枕仰卧，双手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做较深呼吸使膈下脏器随呼吸上下移动。医生位于右侧，前臂与腹部表面在同一水平，以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，然后以轻柔动作按顺序触诊，自左下腹逆时针方向检查。,27,.,28,.,浅部触诊：腹壁压陷1厘米，发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动。 深部触诊：腹壁压陷2厘米，了解腹腔内脏器情况。 滑动触诊、双手触诊、冲击触诊、钩指触诊。,29,.,一、腹壁紧张度 紧张度增加： 全腹壁紧张见于肠胀气、气腹、大量腹水、腹膜炎等。板状腹（board-like rigidity）急性腹膜炎时腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁明显紧张甚至硬如板状。揉面感（dough kneading sensation）结核或慢性炎症对腹膜刺激缓和且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连使腹壁柔韧而具抵抗力。,30,.,局部腹壁紧张：因脏器炎症波及腹膜所致。 紧张度降低：见于体弱、脱水、慢性消耗性疾病或大量放腹水。,31,.,二、压痛及反跳痛 压痛（tenderness)的部位常提示存在相关脏器的病变。 反跳痛（rebound tenderness)用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的23个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。提示炎症侵及腹膜壁层。 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)腹膜炎患者有腹肌紧张、压痛、反跳痛。,32,.,三、脏器触诊 （一）肝脏触诊：了解肝脏下缘的位置及肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。 1、单手触诊法 ：检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方。随患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上迎触下移的肝缘。 注意事项：食指前端桡侧最敏感；腹直肌发达者应在腹直肌外缘触诊；与呼吸配合；腹水时用冲击触诊法；与其他腹腔内容鉴别。,33,.,2、双手触诊法：检查者右手同单手法，左手托住患者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推。 3、钩指触诊法：适于儿童和腹壁薄软者。,34,.,35,.,4、触及肝脏的描述内容： （1）大小：正常人可在肋弓下1cm及剑突下3cm触及。 肝下移见于内脏下垂、肺气肿、右侧大 量胸腔积液。 肝肿大分为弥漫性及局限性，前者见于肝炎、脂肪肝、肝瘀血等；后者见于肝脓肿、肝癌及肝囊肿等。 肝缩小见于急性或亚急性肝坏死、肝硬化晚期等。,36,.,（2）质地：分为三级，质软如口唇；质韧或质地中等如鼻尖；质硬如前额。 （3）边缘和表面状态：正常时肝脏边缘整齐、厚薄一致、表面光滑。 （4）压痛：正常时无压痛。弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血；局限性见于肝脓肿。 （5）搏动：正常时无搏动。搏动分为单向性或扩张性两种。前者为肝脏传导了腹主动脉的搏动；后者见于三尖瓣关闭不全，右心的收缩通过下腔静脉传至肝脏而使其呈扩张性。,37,.,（6）肝区摩擦感：检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作，正常时无摩擦感，炎症纤维素渗出时可有。 （7）肝震颤 （liver thrill) 检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时有轻微的震动感，见于肝包虫病。 由于肝脏病变不同，其物理性状也各异。如：急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质地稍韧，有充实感及压痛；肝瘀血时，肝脏明显肿大，表面光滑边缘钝，肝颈静脉回流征阳性；肝癌时质地硬，边缘不光滑，有结节。,38,.,（二）脾触诊 （1） 正常情况下，脾脏不能触及，一般触及到脾脏，即认为脾脏肿大。肿大明显且位置较表浅时，用右手单手触诊稍用力即可触及。肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。 （2） 方法：脾脏较大时用单手触诊法；脾位置较深时用双手触诊法：患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于左胸下部将脾从后向前托起，右手放于脐部与左肋弓垂直配合呼吸触诊；脾轻度肿大时，可取右侧卧位双手触诊。脾切迹是脾脏的形态特征。,39,.,40,.,（3）脾肿大测量法： 第线测量：(甲乙线）左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离。 第、线测量：脾脏明显肿大时加测线（甲丙线）、 （丁戊线）。前者指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。后者指脾右缘与前正中线的距离，若脾大向右越过前正中线用表示，未超过则用表示。 分度：轻度（脾缘不超过肋下2cm)、中度（超过2cm，在脐上）、高度(超过脐水平线或前正中线，也称巨脾）,41,.,脾肿大测量法,42,.,（4）脾肿大的临床意义： 轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、结核、败血症等； 中度肿大见于肝硬化、慢淋、淋巴瘤等； 巨脾见于慢粒、骨髓纤维化等。,43,.,（三）胆囊触诊 方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法。 胆囊正常时不能触及，当明显肿大时可在右肋下、腹直肌外缘触及。 意义：胆囊大且有囊性感及压痛提示急性胆囊炎；无压痛提示壶腹周围癌；胆囊大且有实性感见于胆结石或胆囊癌。 胆囊触痛（Murphy征）：医生以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，称为胆囊触痛，因剧烈疼痛而致吸气终止为Murphy征阳性。,44,.,45,.,（四）肾触诊 采用双手触诊法：卧位触右肾时，患者两腿屈曲做深呼吸，医生位于患者右侧，以左手掌向上托起右肾，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致与右肋缘平行而稍横向。于患者深吸气时双手夹触肾脏。若患者腹壁较厚时也可在患者吸气时用左手向前冲击后腰部，如肾下移致两手之间时则右手有被推顶的感觉。立位更易触及肾：医生于患者侧面用双手前后联合触诊肾。,46,.,意义：正常人一般不能触及肾。 肾下垂：在深吸气时能触到12以 上的肾脏。 游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时为游走肾。 肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。 肾脏及尿路疾病压痛点： 季肋点：第十肋骨前端相当于肾盂位置。,47,.,48,.,上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘。 中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘。相当于输尿管第二狭窄处。 肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的交角的顶点。 肋腰点：第十二肋与腰肌外缘的交角顶点。 上输尿管点、中输尿管点压痛提示输尿管炎症或结石；季肋点、肋脊点和肋腰点压痛提示肾脏疾病。,49,.,(五）膀胱触诊 触诊方法：单手滑行法：患者仰卧屈膝位，医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸。当触及肿块时应根据其质地、压痛及患者感觉等鉴别膀胱与周围脏器病变。 正常时膀胱空虚，隐存于盆腔内不能触及，当膀胱充盈时可在下腹中部触到。 膀胱胀大多见于尿道梗阻、脊髓病等引起的尿潴留；也见于昏迷患者、腰、骶椎麻醉后或手术后局部疼痛患者。,50,.,当膀胱有结石或肿瘤时一般在腹部不能触及；可用双手触诊法：右手食指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。,51,.,（六）胰脏触诊 正常时在腹部胰脏不能触及。 胰脏位置：在腹膜后，上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈在中线偏右，胰体、胰尾在中线左侧。 当胰腺有炎症时，在上腹中部或左上腹可有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部。如左腰部皮下有淤血斑则提示重症胰腺炎。,52,.,部分胰腺癌或慢性胰腺炎患者，在上腹部可触及质硬而不移动的横行条索状肿物，前者质地坚硬，表面不光滑呈结节状。如为胰头癌往往能触及肿大的胆囊。 胰腺假性囊肿时在左上腹或肝下缘处可触及囊性肿物。 在上腹部触及肿物时应与胃、横结肠等脏器疾病相鉴别。,53,.,四、腹部肿块 腹部既可触及正常的结构或肿大的脏器也可触及异常肿块如炎性肿块、囊肿、结石或粪块等应注意鉴别。 正常腹部可触及的结构：腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠。 异常肿块：除以上情况外应视为异常，触诊时应注意以下内容：部位；大小（应测量上下、左右及前后径，也可以实物描述）；形态；质地；压痛；搏动；移动性；与腹壁和皮肤的关系等。,54,.,液波震颤（fluid thrill) 检查方法：患者卧位，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对测腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即为波动感。 液波震颤见于大量腹水者(30004000ml)。 应于腹壁脂肪波动鉴别：后者方法同上，让另一人将手掌尺测缘压于腹部脐中线上，波动则被阻止。,55,.,六、振水音(succussion splash) 检查方法：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，也可用听诊器在上腹部听诊。 振水音可见于正常人餐后或大量饮水后；空腹时出现振水音提示幽门梗阻或胃扩张。,56,.,第四节 叩诊 叩诊方法：直接叩诊法和间接叩诊法。后者常用。 应用范围：检查某些脏器的大小、叩痛，胃肠道充气情况、腹腔内有无积气或积液、肿块等。,57,.,一、腹部叩诊音 除肝、脾、增大的膀胱及子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余部分均为鼓音。,58,.,二、肝脏及胆囊叩诊 肝上界的确定用叩诊法：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界（肺、肝相对浊音界）；再向下叩12肋间浊音变为实音为肝绝对浊音界（肺下界)。 正常肝脏上下径911cm。锁骨中线上位于第5肋间和右季肋下缘；腋中线上则为第710肋间；肩胛线上肝上界为第10肋间。体形不同肝位置可略不同，矮胖者高一个肋间，瘦长者可低一个肋间。,59,.,肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、多囊肝、肝淤血等。 肝浊音区缩小见于肝硬化、肝坏死或胃肠胀气。 肝浊音区消失见于胃肠道穿孔。 肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张或气腹等。 肝浊音界下移见于肺气肿、右肺张力性气胸及膈下脓肿。 肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿或肝癌等。 胆囊区叩痛见于胆囊炎。,60,.,三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊 胃泡鼓音区（traube区)位于左前胸下部肋缘以上呈半圆形，上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。大小为9.5*6.0cm,变异很大。 胃泡区明显缩小或消失见于中、重度脾肿大；左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大；急性胃扩张或溺水患者。,61,.,脾脏叩诊：用轻叩诊法。正常时在腋中线第911肋间，长度约47cm，前方不超过腋前线。 脾浊音区扩大见于各种原因所致的脾肿大。 脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。,62,.,四、移动性浊音（shifting dullness) 检查方法：患者仰卧，检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，手指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音则表明浊音有移动。开始于右侧叩诊也一样。因体位不同而出现浊音区变动的现象称为移动性浊音。 移动性浊音阳性提示有腹腔积液(1000ml)。 如腹水量较少时可采取肘膝位或站位。,63,.,鉴别： 1、肠管内大量液体潴留； 2、巨大卵巢囊肿：仰卧时浊音区在腹中 部，鼓音区在两侧；浊音不移动；尺压试 验可鉴别。 尺压试验方法：患者仰卧，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺子发生节奏性跳动；如为腹水则无跳动。,64,.,五、肋脊角叩痛 检查方法：患者坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳用由轻到中等的力量扣击左手背。 正常时肋脊角无叩痛。 叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎等。,65,.,六、膀胱叩诊 当膀胱充盈时，在耻骨上方叩诊呈圆形浊音区，排尿或导尿后浊音区变为鼓音提示为尿潴留所致膀胱增大。 鉴别：女性的子宫增大、子宫肌瘤、卵巢囊肿等；腹水：浊音区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。,66,.,第五节 听诊 一、肠鸣音（gurgling sound) 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。 正常时，肠鸣音约每分钟45次，变异较大，餐后明显、休息时微弱。 肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟10次上。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血。 肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且响亮、高亢，