烧伤与冻伤PPT幻灯片.pptx

烧 伤,1,烧伤概念,2,烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤 某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤,3,为什么将后面这些创伤并入烧伤,这些局部损害相类似但都有自身的一些特点 电烧伤可造成深部组织损害 化学烧伤可合并中毒 射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。,4,烧伤创伤的特点,烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。,5,中国烧伤治疗的历史,传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长 1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。,6,烧伤治疗的发展方向,将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关 烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视,7,烧伤伤情判断,8,烧伤伤情判断,决定烧伤严重程度的因素： 烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理 创面有否污染,9,烧伤面积的估计方法：,烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示 用以估计烧伤面积的方法 手掌法 九分法 Lund-Browder图表法,10,手掌法,无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤,11,中国九分法,成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为18%（2个9%），躯于包括会阴面积为27%（3个9%），双下肢含臀部面积为46%（5个9%+1%），共为119%+1%=100%,12,儿童烧伤面积估计,头颈部=9+（12-年龄） 双下肢=46-（12-年龄）,13,Lund-Brouder图表法,由于年龄因素，采用Lund-Browder图表法分别适用于儿童与成人，计算较准确，此法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在内,14,烧伤深度的判断,烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即I度、浅II度、深II度和III度。 临床上据创面表现划分烧伤深度 创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。,15,皮肤结构,皮肤：表皮和真皮层,16,17,I度烧伤红斑性烧伤,仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合,18,浅II度烧伤 水疱性烧伤,伤及表皮和真皮乳头层。 表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱 创面基底淡红色，间有鲜红斑点 剧痛，局部水肿明显 无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有色素沉着,19,浅II度烧伤,20,深II度烧伤,损伤深达真皮层 有皮肤附件残留 创面见基底苍白 质地较韧 创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝,21,深II度烧伤,22,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕,23,III度烧伤 焦痂性烧伤,全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。 创面苍白或焦痂样 皮下树枝状栓塞血管 皮肤无弹性、无感觉,24,三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合 愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合,25,烧伤深度鉴别,26,近年来发展的烧伤深度判断方法,荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确性 热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。,27,用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。 这些方法还需要进一步探讨其用途,28,烧伤严重程度的分类,根据： 烧伤面积 深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重四类,29,轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤 中度烧伤：总面积在10%-29%之间或三度烧伤面积在10%以下,30,重度烧伤 总面积在30%-49%之间或三度面积在10%-19%之间 或烧伤面积不足 30%但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克 2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等） 3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）,31,特重烧伤：总面积50%以上或三度烧伤面积达到20%以上，或已有严重并发症。,32,烧伤程度鉴别,33,烧伤严重程度与多种因素关联 吸入性损伤 化学中毒等 年龄和伤前健康状况 处理是否及时等，亦影响预后 不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。,34,小烧伤处理,小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤,35,小烧伤急诊处理： 创面处理 浅度烧伤水疱一般不要去除 创面水疱已破深度烧伤水疱应清除 创面在清创后可使用局部药物1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱,36,患者回家前应该做到的重要事情： 应嘱患者抬高患肢 全身应用破伤风类毒素和青霉素,37,小面积烧伤的进一步治疗,小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检 门诊随访要注意有无创面感染， 进一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理,38,哪些患者需要住院治疗,成人浅度烧伤大于10%体表面积 大于5%体表面积的幼儿烧伤 存在深度烧伤和III度烧伤需要手术治疗 一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者,39,面、颈、会阴、手或足烧伤较深者 如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者应住院为宜,40,大面积烧伤患者的处理,大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理 A为Airway，保持气道通畅 B为Breathing，应予以吸氧 C为Circulation，即开放静脉立即输液支持循环,41,烧伤急诊处理,在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意 思路和行动有条不紊,42,处理步骤：,保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术 排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等 简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案,43,根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量 留置导尿管和胃管 在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。 肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压,44,应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染 采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应,45,化学烧伤的急诊处理,用大量流动冲洗创面 冲洗时间宜长， 可达半小时以上 磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害 注意防止化学物中毒,46,烧伤休克和液体复苏,47,烧伤休克的始动因素,机体组织遭热力损伤后血浆渗漏，以致发生烧伤休克。 烧伤休克时组织器官微循环障碍， 1）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害， 2）烧伤所引起的神经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应,48,烧伤休克机理,49,血管内外液体流动的影响因素,血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压 组织细胞间隙胶体渗透压 组织细胞间隙晶体渗透压 血浆静水压 组织细胞间隙静水压,50,烧伤休克属低血容量性休克,烧伤直接因素： 组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。 组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙， 血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降,51,休克状况的进一步发展,循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态 细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使钠离子进入细胞内 水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失 这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损,52,严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分,53,液体外渗的速度和量,烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出的速度最快 伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。 伤后36-48小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。,54,这种渗出变化提示我们：,烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小时至关重要 在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏 烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏的重要时间段落,55,烧伤液体复苏公式的来源和目的,目的：使循环血量和细胞补液量维持于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态 来源：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种,56,补充什么,晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液 高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液,57,5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏 早期回吸时常发生贫血，可输以全血,58,人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及,59,60,61,有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？,公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量 随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏,62,怎样知道液体复苏的效果？,神志精神状态： 患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效 烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液,63,脉搏 脉搏细速，心率达140次/分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。 液体复苏有效时，心率维持在100-120次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。,64,什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环 尿量是反映内脏微循环的最有效指标 在肾功能尚未受到影响时， 成人尿量应维持于30-50ml/小时 儿童1ml/小时/公斤体重,65,血气分析 无吸入性损伤时 患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能 持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，,66,我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？,肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWAN-GANZ 超声心功能监护 老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大,67,液体复苏是一个危险过程,在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症,68,液体复苏的并发症,69,肺水肿,在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关 肺水肿的表现是什么？,70,急性肾功能衰竭,和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死,71,小儿烧伤休克复苏中的问题,延迟复苏 复苏后病情不稳定 高热、抽搐,72,小结,组织间隙和血液间液体是如何流动的？ 烧伤后为什么会发生低血容量性休克？ 液体复苏的主要成分是什么？ 液体复苏速度的依据是什么？ 什么公式复苏 怎样监护,73,烧伤创面处理,烧伤创面处理的目的： 正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合,74,创面急诊处理的目的： 清除污染，保护创面，防止感染,75,烧伤创面的急诊室处理,急诊清创时机: 应视创面面积大小和患者全身情况而定。 大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理,76,急诊清创做什么?,镇静镇痛 清洁污染创面 清除污物 柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除,77,急诊创面用药,凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择,78,创面用药后怎么办：,创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面,79,包扎治疗的特点：,保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适 引流创面渗液的作用,80,暴露治疗特点,使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会,81,创面外用药的选择,局部外用药物的选择原则 具有一定穿透能力 抗菌谱广 无局部刺激 无局部过敏或全身不良反应 一般不作为全身用药,82,清创用药,清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液,83,常用创面外用药,1%磺胺嘧啶银霜剂 10%磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于MRSA 多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染,84,新型敷料在烧伤创面的应用,低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用,85,深度烧伤创面的手术治疗,深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍,86,手术方式,手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面,87,创面覆盖的方式,永久性覆盖自体皮片移植 临时覆盖异体皮 猪皮 化学性敷料 合成敷料 大面积烧伤的混合移植,88,烧伤感染,烧伤患者为什么会发生感染 烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫能力,89,概念：灼伤感染,感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理发生变化 结果：导致病原菌感染,90,烧伤给患者带来的直接损害：,皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏 严重的神经-内分泌和精神损害,91,导致烧伤后感染的主要病理生理变化：,休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高,92,烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个主要途径,93,烧伤感染分类,外源性感染：创面、静脉导管 内源性感染：肠道细菌移位,94,烧伤创面感染分度：,浅表坏死组织感染： 细菌在创面表面定植或繁殖，细菌量少,95,深层坏死组织感染： 细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌量较多,96,侵袭感染： 细菌穿过坏死组织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭,97,侵袭程度,小侵袭： 细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶,98,广泛侵袭： 细菌广泛侵入邻近健康组织中,99,深部侵袭 细菌向更深远的健康组织侵袭，累及肌肉、血管。,100,根据血培养结果，侵袭性感染分成：,败血症：细菌入侵血管，血培养阳性,101,灼伤创面脓毒症： 灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化，呈现脓毒性反应,102,肠源性感染：,烧伤后： 肠粘膜屏障受损 全身免疫下降 肠道细菌向远隔器官移位,103,肠道细菌移位的意义,引起患者早期侵袭性感染 主要死亡原因,104,灼伤感染的理论基础,病原学： 1） 以混合感染为主- 早期为G-性菌，后期为G+菌。,105,2）耐药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药 3）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一,106,常见的真菌感染： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌,107,发病机制和病理生理：,主要细菌入侵途径： 创面 肠道移位,108,创面入侵：,创面-皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出-良好的细菌培养基 机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭,109,出现脓毒症症状,血培养阳性-细菌进入血循环 血培养阴性-细菌侵袭累及血管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状,110,为什么出现肠源性感染,肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状,111,怎么会出现脓毒症症状：,细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞 单核细胞 中性粒细胞 产生细胞因子如： IL-1,TNF,IL-6,112,细胞因子和炎症反应,刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞-释放上述炎症因子 引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应,113,烧伤脓毒症的表现,全身炎症反应综合征表现 创面表现,114,全身炎症反应综合征表现：,高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷 腹胀 出血倾向，水肿,115,创面表现,创面加深如：II度创面加深变为III度 III度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑,116,烧伤感染的实验室检查,白细胞 1）计数-明显增高 -明显降低：严重感染， 预后差,117,2）分类计数：严重时大于80-90% 3）幼稚白细胞增多-白细胞左移 白细胞增多+左移=严重感染+一定抵抗力 白细胞减少+左移=严重感染+预后差,118,4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化： 中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关,119,细菌病理诊断的依据,未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎,120,创面脓毒症诊断的三要素,组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭 每g痂下细菌计数大于105 临床上有脓毒症症状 意义：手术切除 选用抗生素依据,121,血培养,侵袭性感染的有力依据 为选用全身敏感抗生素提供依据,122,静脉插管培养,静脉插管是细菌侵入的主要门户 末段3cm作培养 作为菌血症和败血症的主要依据,123,临床实践,感染特征： 1）定植：可无局部和全身症状和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑+全身脓毒症状,124,坏死斑,病理学： 1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞,125,被侵袭细菌定量培养：,大于105/g,126,创面表现：,创面缺乏津液 创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样 创面凹陷、干枯 创面加深 正常皮肤呈黑色硬结 血培养可能阴性,127,坏死斑时的全身脓毒症状,烦躁、谵妄-淡漠-昏迷 呼吸浅快、呼气延长-呼吸困难 呼吸衰竭-体温下降-腹胀、肠鸣音消失 全身水肿,128,诊断标准：,局部表现+全身症状 实验室表现：重要辅助手段,129,白细胞+血培养,血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状 =侵袭性感染-败血症,130,烧伤感染的治疗,积极创面处理 坚定的全身支持 合理的抗生素应用,131,积极的创面处理方法,合理选用局部抗菌药物 深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面 选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面,132,坚定积极的全身支持,合理的代谢支持和营养支持 早期胃肠营养 肠内营养和肠外营养相结合,133,合理选用适当抗生素,烧伤感染细菌学特点： 导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致 体征和病程发展不一致 常常可以发生多重耐药感染,134,如何用药,早期应用青霉素 Gram(+)菌可以选用万古霉素 多重耐药Gram(-)菌应用联合用药,135,电烧伤,136,和电有关的烧伤表现不一样,由于电火花引起的烧伤和一般烧伤表现类似，和一般烧伤处理无异 电弧烧伤可以有瞬间高温，何以引起较为深的烧伤 和电源直接接触引起的烧伤电击伤,137,电弧烧伤,电弧是由高压电产生的，是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带、温度可高达3000一4500。 当人体接近高压电源到一定距离时，尽管尚未与电源接触，但可被电源与人体之间建立起的电弧所烧伤。,138,和电击伤有关的重要公式,电流=电压/电阻 热能=0.24电阻*电流2*时间,139,如何知道电击伤伤情严重程度,取决于以下因素： 接触时间 电流强度 电流性质 电流的径路,140,人体组织电阻不同,电阻由大到小： 骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经,141,这样的电阻/电流变化给电击伤带来什么？,在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。在人体体表上有电流的进出口在进出口处形成深度的烧伤创面,142,电流对机体的损伤,电流有直流和交流两种，它们对人体的损伤是不同的。 触及直流电仅有温热的感觉； 触及交流电对机体将造成严重的后果电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。,143,交流电损伤的机理,刺激效应交流电可以产生快速电脉冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一系列损害 热效应和机体组织产生热效应 化学效应组织电离,144,电的热效应,根据各组织器官的电阻大小不同，由于电流通过组织时产热造成的损伤不同。 电流在皮肤组织内转化为热能使皮肤凝固炭化电烧伤入口 继续进入机体的电流则进一步造成内部“烧伤”骨骼周围肌肉损伤 由于接触面积小，电流损伤大出口损伤,145,电击烧伤特点,全身性急性损害： 昏迷 呼吸暂停 心搏骤停和脉搏消失 需立即施行心肺复苏术,146,延迟发生的全身症状： 中枢神经变化遗忘症、癫痫、头痛和语态困难 外周神经变化末悄神经损伤，较常见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟性脊髓神经性损伤 精神状态变化,147,主要的心脏损伤,电流对心肌纤维和传导系统的损伤可能成为早期的或延迟的结果 早期往往因室性纤维颤动而死亡 心电图上最常见的变化是心动过速和心动过缓，ST段和T波倒置改变可见缺血图型、传导异位和急性梗死图型，也可发生心律紊乱等。,148,低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停 高电压电流则易引起呼吸停止、发绀、心跳变慢，最终室性纤维颤动,149,针对心脏变化临床要求：,对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护，一般应持续4872小时，直至心电图检查恢复正常,150,其他内脏损伤,当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤如肠穿孔、局灶性膀肮坏处、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴同灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝脏凝固坏死,151,第、凝血因子缺乏所致急性凝血病等 胸部可并发气陶、肺挫伤、横膈局灶性坏死 电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭,152,电击伤局部损伤的特点,存在入口和出口 电流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死。3）其外层为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边缘。 出口可能较小，干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外“爆破”,153,四肢损伤,肌肉的肿胀，不论是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水肿而产生的继发性筋膜腔综合征，可进一步扩大坏死区域。最后导致缺血性挛缩 血管、肌肉进行性坏死夹心坏死,154,接触点在左臂应考虑心肌损伤 在头部则经常合并脑、脊髓和眼球晶状体损伤，并可伴有头盖骨板的坏死,155,电烧伤的治疗,电击伤急救 电击伤创面处理,156,电击伤急救,现场急救： 1)立即切断电源，使病人脱离与电源的接触 2)有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复苏术 3)有室性纤维颤动时，应立即给予电复律。_早期复苏后病人行心电ICU监护,157,掌握伤情 1)迅速了解病史 2)明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落等情况 3)呼吸循环复苏处理 4)检查有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等。,158,液体复苏: 1) 强化电烧伤“立体”的概念 2)深部肌肉广泛损伤时，发生急性肾衰 3）严重高压电烧伤伴有心肺功能不全或颅脑损伤时输液量的多少更需全面权衡， 4）有血(肌)红蛋白尿患者，在静脉补液使血容量得以恢复的同时，碱化尿液和利尿,159,焦痂和筋膜切开减压术：即使没有形成焦痂包应及早行焦痂和筋膜切开减压术 预防厌氧菌感染：常规注射破伤风抗毒素和类毒素更为必要,160,再次强调急诊处理过程,现场急救掌握伤情液体复苏焦痂和筋膜切开减压术预防厌氧菌感染,161,电击伤创面处理,电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死 积极清除坏死组织以防局部乃至全身性感染的发生 尽可能保留健康组织，以修复功能 如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具有十分重要临床意义的问题,162,高压电烧伤时面临广泛的受损组织往往难以确定坏死的界线，因此不可能一次扩创彻底，术后可用大张异体(种)皮暂时覆盖创面，等待二期手术处理。,163,电烧伤的并发症及其防治,急性肾功能不全： 电流直接通过肾脏或使肾血管受损 受损害组织释出大量毒性物质、异性蛋白等，使肾脏受损。类似大量肌肉受损“挤压综合征” 严重休克,164,继发性出血：是电烧伤后最常见的并发症之一。出血时间多在伤后13周有时亦可长至4周以上。在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎,165,气性坏疽：电烧伤并发气性坏疽者最多。及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。 怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，彻底清除坏死组织用双氧水洗涤创面。若已明确诊断应及时处理。处理方法同般气性坏疽,166,白内障：在颅骨和脑部的电烧伤，常并发有白内障和视神经萎缩。目前尚无特殊治疗方法。小的白内障在23年后可以吸收，但大部分难以恢复,167,肝脏的损害：电流通过肝脏常并发肝细胞坏死 胃肠道穿孔 脑脓疡和脑脊液漏,168,化学烧伤,169,化学烧伤治疗的意义,随着化学工业的不断发展，新的制剂出现。 在现代战争中，化学武器也在不断发展，第二次世界大战和目前国际的局部战争中均应用了化学武器，,170,化学烧伤的特点及致伤机理,局部损害：局部损害的情况与化学物质的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等均有关系。化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同 全身损害：有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡,171,化学烧伤处理的一般原则,化学烧伤的处理原则同一般烧伤，应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害 采取有效解毒措施防治中毒 进行全面体检和化学监测。,172,脱离现场： 1）应立即脱离现场 2）脱去被化学物质浸渍的衣服 3）立即迅速地用大量清水冲洗 终止化学物质对机体的继续损害,173,防治中毒,有些化学物质可引起全身中毒，应严密观察病情变化，一旦诊断有化学中毒可能时。应根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗 有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在发生中毒时应使毒物尽快排出体外,174,常见的化学烧伤,强酸烧伤：高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤。并可引起局部疼痛性凝固性坏死 各种酸烧伤的颜色： 硫酸烧伤创面呈青黑色或棕黑包； 硝酸烧伤先呈黄色，以后转为黄褐色， 盐酸烧伤则呈黄蓝色；,175,痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的方法之一。浅度者较软深度者较韧。往往为斑纹样皮革样痂皮,176,酸烧伤后立即用水冲洗是最为重要的急救措施，冲洗后一般不需用中和剂 中和剂在中和过程中产生中和热及后产物。 由于酸烧伤后形成的痂皮完整宜采用暴露疗法。如确定为度，亦应争取早期切痂植皮,177,强碱烧伤,碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水； 碱离子与组织蛋白形成碱-变性蛋白复合物；皂化脂肪组织，皂化时产生的热，使深部组织继续损伤