慢性心衰药物治疗

慢性心衰的药物治疗,刘涛 东台市人民医院,Heart Failure,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。,Heart Failure,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下 ，不能满足周围组织需要的临床综合征。,Heart Failure,心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。,Heart Failure,目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。,慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。,心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子（ NE AngII ADP ANP BNP）的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。,慢性心力衰竭的策略和目标,抗慢性心功能不全药物分类,、肯定为标准治疗的药物 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 受体阻滞剂 洋地黄制剂,抗慢性心功能不全药物分类,、其他药物 醛固酮拮抗剂 Ang受体阻滞剂 钙拮抗剂 非强心苷类正性肌力药,一、利尿剂,治疗作用：减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。,一、利尿剂,分类： 高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸 中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮 低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂。,利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。,应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。,氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米,心力衰竭时利尿剂的应用要点,血管紧张素转换酶抑制剂,药理作用： 作用于RAS系统，抑制Ang，降低血管张力；抑制醛固酮，促进水钠排泄，减少血容量 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，扩血管。,ACEI临床应用,适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF40%的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率,ACEI临床应用,应用方法： (1)起始剂量和递增方法：治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 (2)目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对照临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。,ACEI临床应用,应用方法： (3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反应通常要到12个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。 (4)不同类型ACE抑制剂的效果和选择： ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物，各种ACE抑制剂仅有药动学参数的差别而对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。,-受体阻滞剂,药理作用： 减慢心率和控制心律失常，降低心肌耗氧量； 防止和逆转肾上腺素介导的心肌重塑,-受体阻滞剂,分类： 选择性1-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔 兼有1、和1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛、布新洛尔(bucindolol),临床应用,适应证： 所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用-受体阻滞剂，洋地黄亦可应用。 虽然-受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。,洋地黄制剂,药理作用：通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用,临床应用,洋地黄在心力衰竭治疗中的作用：鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性，因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和-受体阻滞剂)，如果症状仍持续存在，则加用地高辛。,临床应用,尽管-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。,临床应用,中毒的治疗： 立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物 补充钾盐及镁盐（IIIII度房室传导阻滞禁用） 心律失常的处理：快速型心律失常用利多卡因或苯妥英钠缓慢静注；缓慢型心律失常用用阿托品。,药理作用：阻断过度激活的组织RAS系统，抑制醛固酮对心肌的毒性作用,临床应用建议 ：对近期或目前为NYHA心功能级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。,醛固酮拮抗剂螺内酯,Ang受体阻滞剂,药理作用： 与ACE抑制剂不同，Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang1受体结合。因此理论上此类药物对Ang不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。 ARB对缓激肽的代谢无影响，因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂，而不良反应更少,钙拮抗剂,钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂，它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。,-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 小剂量扩血管，提高肾血流灌注，大剂量则收缩外周血管，增加后负荷。 多巴酚丁胺较之多巴胺不良反应为少。,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 抑制cAMP降解而提高心肌细胞内cAMP浓度，使得Ca2+从肌浆网中动员出来，产生正性肌力作用。 短期应用有良好的血液动力学效应。然而长期口服时，不仅不能改善症状或临床情况，反能增加死亡率。,非强心苷类正性肌力药,心力衰竭患者治疗流程图：,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%) 去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠