脓毒血症规范化治疗

,脓毒血症规范化治疗 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 夏平,几个重要概念,感染Infection：致病性病原体侵入宿主体内，在体内获得必需的养料，然后繁殖，增生，产生局部组织损伤而引发炎症反应，并分泌毒素或毒性产物，或在宿主体内产生抗原抗体反应。 菌血症：在血液中存在活的细菌。 败血症：在血液中存在微生物和其毒素。,几个重要概念,全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：机体对致炎刺激的一种普通的，生理性的反应，一般是非破坏性，不需要特殊的临床干预 确诊须具备以下四点中的至少两点: 1.体温38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）,几个重要概念,脓毒症 Sepsis infection+SIRS 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。感染+感染的全身表现。,脓毒血症发病机制,感染 创伤 休克 局部炎症 全身炎症 适度反应 胃肠道功能紊乱 免疫反应紊乱 血液高凝 痊愈 脓毒症 DIC 脓毒症休克 MODS MSOF,脓毒血症诊断,目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征(SIRS)的指标:,几个重要概念,重度脓血毒症Severe Sepsis：脓毒症+器官功能障碍；低灌注，低血压，乳酸性酸中毒，少尿，急性意识状态改变，多数器官功能障碍（MODS）。 脓毒性休克Sepsis shock：脓毒症诱导的低血压（收缩压90或基础值下降40），适当补液不能使之回升；灌注异常，出现乳酸性酸中毒，少尿；急性意识状态改变。,脓毒症流行病学,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因 美国每年发生严重脓毒症人数750,000,死亡率超过急性心梗,1991年ACCP和SCCM会议,1991年8月 the American college of Chest Physicians 与 The Society of Critical Care Medicine 共同召开研讨会，对脓毒症及其相关问题重新定义。,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。 目标：5年内把脓毒症死亡率降低到25%。,2004年，Critical Care Medicine和Intensive Care Medicine杂志正式出版了SSC“循证医学为基础的脓毒症治疗指南”，旨在全球推广脓毒症规范化治疗策略。 指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。,早期目标指导治疗,严重的脓毒症和脓毒性休克在早期容量尚未复苏时，常常表现为血管容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会使组织氧供不足，如不能及时解决二者之间的矛盾，则会导致全身组织缺氧。 若在早期治疗中使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心脏前负荷、后负荷及收缩力达到最优化可以提高生存的机会1。Rivers等人采取胶体溶液或晶体溶液与血管活性药物复合，并输入红细胞以提高氧供。容量复苏的目标是保证充足的氧供，氧供的评价指标包括混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失和pH值。根据这些指标指导临床治疗的方法称为EGDT。 bundle,目前指南情况,欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订,全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg b. 平均动脉压(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或65% 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标,注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者，如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。,集束治疗bundle 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。,2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）65mmHg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% ，e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,1 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。 4当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 -D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运,1荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。 2a推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和或真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度 2b应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用 3患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素,4经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。 对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。,5建议抗生素疗程通常为7 10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏） 6. 对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（推荐级别2C）。 7. 对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（推荐级别由1D改为未确定级别）。,1. 推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）。 2. 如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（推荐级别仍维持2B）。 3. 当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为未确定级别）。 4. 当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改为未确定级别）。,1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。 建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险（推荐级别2B）,2008年的指南未提及，在此有两个概念需要注意，其一就是VAP的防治集束和手卫生。,严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液 严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉 如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C) 如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见） 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。,根据临床表现判断容量状态,容量状态评价,静态指标,动态指标,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES 对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES 对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES 严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白 对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES 对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES 对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究 不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏 对现在的HES使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。,1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B) 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B) 4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别） 5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标） 6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C) 7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C) 8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A) 9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管,1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C) 2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B),1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C) 2. 建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B) 3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D) 4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D) 5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D),1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL (1B) 2. 推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B) 3. 如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D) 4. 反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B) 5. 对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L) (2D) 6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B) 建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C) 由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。,1对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A） 2对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O (1B) 3. 推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B) 4. 对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C) 5. 如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C) 6. 全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B) 7. 对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30 45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B),8. 对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV (2B) 9. 推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A) 10. 反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A) 11. 对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C) 12. 如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(1B),对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B) 推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C) 3. 对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 150 mmHg时，建议短期（ 48小时）使用NMBAs (2C),1. 对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血糖，当连续两次血糖水平 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dL而非 110 mg/dL (1A) 2. 推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C) 3. 对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。,1. 对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效