脑转移和癌性脑膜炎的放疗

2019/10/17,脑转移和癌性脑膜炎的放疗,张珊文 北京大学临床肿瘤学院 放疗科,2019/10/17,发病率,脑实质转移癌占脑肿瘤的510%,占癌患者2040% 癌性脑膜炎占癌患者5 8%, 白血病和淋巴瘤来源居多,2019/10/17,脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比( % ) 原发部位 百分比( % ) 肺 64 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其它 3 小细胞癌 17 总计 100 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 4,2019/10/17,转移途径,几乎都是通过血行性转移 70%以上是多发的,2019/10/17,转移途径,血行转移-最主要途径 肺-脑途径(肺A-左心-颈A) 静脉途径-椎静脉丛(Batson丛),2019/10/17,脑转移分布,最常见于灰白质交会处和 大脑中A分布区,倾向脑A未端区 80%分布于大脑,15%小脑, 5%于脑干,2019/10/17,“多育的土壤”学说(Delattre),某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官 不具有 亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤 亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌,2019/10/17,脑转移多发趋势: 肺癌和黑色素瘤,脑转移单发趋势: 结直肠癌、乳癌、肾癌,2019/10/17,临床症状,头痛 占53 肢体无力 40 行为和精神改变 31 癫痫 15 共济失调 20 失语 10,2019/10/17,临床体征,偏瘫 占66 认知障碍 77 一侧感觉丧失 27 视神经乳头水肿 26 共济失调 24 失语 19,2019/10/17,诊断,最好的方法:对比增强MRI,多呈长T1(瘤内出血为短T1)及长T2病灶; 或CT,孤立病灶呈等密度和低密度, 周围强化,伴瘤周水肿.出现典型的 指环征 原发灶检查，脑脊液检查,2019/10/17,刘某，肺泡癌术后MRI示左小脑占位,2019/10/17,刘凤荣，左肺腺癌，脑多发转移，颞叶转移，“指环征”MRI片,2019/10/17,治疗,全脑足量照射为首选,局部病灶 加量不提高生存 立体定向放射外科疗效尚无结论 单发灶可选外科切除放疗优于 单纯手术,2019/10/17,全脑放疗,剂量：常规分割放疗，TD4550Gy 快速放疗，3Gy/f,5f/w,TD30Gy 合并用药：地塞米松和甘露醇 疗效：50%以上减症,平均延长生存时间36个月，10长期生存（平均12月）,2019/10/17,脑放射耐受剂量,脑耐受剂量与照射面积、单次剂量成反比，与时间和分次数成正比 常规分割照射，60Gy,很少发生脑坏死,2019/10/17,日本宫内贞一报道,325例全脑照射5060Gy,放射脑病0.6 253例局部脑照射60Gy,放射脑病2.0 以上剂量为允许剂量,2019/10/17,Wigg提出脑耐受剂量计算公式,全脑（860337)xN(0.46 0.2) xT(0.09 0.05) 1/3脑（1269102)xN(0.4 0.02) xT(0.04 0.04),2019/10/17,推荐剂量,全脑50Gy/25f/5w or 30Gy/10f/2w 局部60Gy/30f/6w,2019/10/17,宋志勇，肺癌脑转移，全脑RT脑A灌注ACNU，转移灶消失,放化疗前,放化疗后,2019/10/17,放化疗前,放化疗后,齐建民，肺癌双顶叶脑转移，全脑RT脑A灌注ACNU，转移灶消失（三个月后CT片）,2019/10/17,放化疗前 放化疗后,刘凤荣，左肺腺癌，脑多发转移，全脑放疗30 Gy/10f，5个月后CT示转移灶消失,MRI,CT,2019/10/17,参考资料,Iwadate-Y报道(1993):39例肺癌脑转移,随机分为单放组和放疗同时颈A灌注ACNU和DDP,结果CR分别为67%和72%,MST分别为30W和45W(P0.05) Mark B报道(1987):脑转移全脑放疗后再发可再放疗,2-3程达38-75Gy,平均60Gy,MST40W,24%存活过1年,2019/10/17,3.Nieder-C报道:脑转移癌3Gy/f X10和加量照射40-60Gy,疗效比较,局部控制率前法为48-52%,后法为77%(p0.05),结果发现:小细胞癌和腺癌优于鳞癌脑转移,最佳为乳癌 本科经验：脑转移癌77例，快速照射30Gy/10f/2w与常规照射40Gy/20f/4w,相比，局部控制有效率和1年生存率无明显差异，放射反应率亦无明显差异。,2019/10/17,放射脑病的病理变化,小血管变性、出血、堵塞、 纤维增生性坏死 白质局灶坏死和脱髓鞘 血管周围炎症反应 局部脑软化,2019/10/17,放射性脑病临床表现,早期急性反应：脑水肿和颅压增高症状 慢性反应：放疗后6个月2年 病理：脑血管减少、脑软化 、和脱 髓鞘 症状：各种神经障碍和颅压 高表现,2019/10/17,治疗,大量微生素、神经营养剂、 扩血管剂和激素,2019/10/17,植入近距离放疗,在CT或B超的引导下植入125I 该疗法可代替手术,但疗效不肯定,2019/10/17,癌性脑膜炎,全身癌在软脑膜上弥漫而广泛 多区域的种植 占全身癌转移病人的58,2019/10/17,脑膜转移的原发部位 原发部位 百分比 乳癌 51 肺癌 26 恶性黑色素瘤 12 泌尿系 6 胃肠道 3 原发不明 2,2019/10/17,诊断,脑脊液检查:蛋白、糖、细胞学、 肿瘤标志物 CT和MRI对比增强影像 常发现部位：小脑延髓池、皮质凸面、软脑膜、脊神经根部 鉴别诊断：脑实质癌转移、感染性 脑膜炎,2019/10/17,CT示右上肺癌，,颅脑CT 未见异常,颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化,吴某，肺癌，脑膜转移,2019/10/17,MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）,颅脑MRI示脑膜增厚T2 弧线状强化,2019/10/17,PET：上图右肺浓聚灶 下图左额叶浓聚灶,临床特点: 1双眼复视，右内斜 2头痛、呕吐 3脑脊液： 压高350mm水柱 CEA53.8（5) CA153103.6(20) 涂片：见癌细胞，淋巴瘤样，上皮来源,2019/10/17,治疗,外科手术行脑室分流，减轻脑积液高压 后脑室内置入Ommaya皮下泵，行泵入 导管化疗，每周2次10mg表面MTX化疗 或换用阿糖胞苷 鞘内注射化疗,2019/10/17,2019/10/