农绍汉机械通气与脑损伤PPT课件.pptx

机械通气与脑损伤,1,.,2,存在严重肺动脉高压,稍有刺激，皮肤即明显发绀，经久不退,救命！,3,机械通气的不良影响,呼吸道损伤 心血管功能降低：心功能，血流动力学 脑损伤,4,1 month,4 month,2 month,5 month,3 month,6 month,CLD,5,机械通气与脑损伤,6,探讨内容,机械通气与脑损伤的研究背景 机械通气早产儿脑损伤的危险因素 机械通气时的潜在脑损伤风险 机械通气性脑损伤的应对策略,7,研究背景（1）,新生儿，尤其是早产儿，大脑尚未成熟，机械通气时出血性和/或缺血性脑损伤风险增大 最多见的脑损伤包括：脑室周围脑室内出血（PV-IVH），脑室周围白质软化（PVL） 上述脑损伤多见于需要进行机械通气的呼吸窘迫综合症（RDS）早产儿,8,机械通气性脑损伤的多因素影响 脑血流影响：最重要 病理新生儿存在脑血流压力被动性调节机制 即脑血流变化直接反映体循环压力的变化 体循环血压降低或升高增加脑损伤风险,研究背景（2）,9,10,研究背景（3）,机械通气性脑损伤的多因素影响 脑血循环对PaCO2极其敏感，pH次之 进行机械通气后，注意血气监测 最少干扰，若无动脉插管，注意采血的平衡点 病理新生儿机械通气 影响体循环或血液酸碱平衡，直接或间接影响脑血流，增加脑损伤危险性 动物实验：5cmH2O PEEP即可抑制脑损伤兔的心血管植物神经功能 Kurita S, et al. Hiroshima J Med Sci. 2003;52(4):59-67,11,机械通气早产儿脑损伤的危险因素,12,小 结,机械通气导致脑损伤的主要原因 早产儿发育尚未成熟，容易因人工机械通气造成肺部物理性损伤，进而通过影响心脏血流动力学和血气交换导致脑损伤 预防与治疗策略不当，如引起过度通气、过氧化或持续低氧等,13,机械通气时的潜在脑损伤风险,直接影响 间接影响 其它相关因素,14,机械通气时的潜在脑损伤风险,直接影响 新生儿“人机对抗” 静脉回流受阻 PaCO2的影响,15,机械通气时的潜在脑损伤风险,直接影响（1.1） 新生儿“人机对抗” RDS动脉血压存在心跳搏动性波动 动脉血压波动似与患儿自身呼吸动作有关 呼吸动作增大波动加剧，无呼吸动作时波动明显减轻 影响“人机”协调 脑循环存在被动性调节性机制 动脉血压波动可影响脑循环，诱发PV-IVH,16,机械通气时的潜在脑损伤风险,直接影响（1.2） 新生儿“人机对抗”的应对策略 调高呼吸机参数 采用同步机械通气（如辅助/控制通气） 镇静 必要时应用肌松剂,17,机械通气时的潜在脑损伤风险,直接影响（2.1） 静脉回流受阻 平均气道压过高可致静脉回流受阻 中心静脉压升高，引起颅内静脉压力增加 心搏出量降低 静脉压力升高及心搏出量降低可显著增加脑部易损区域血液灌注不足的危险性，如脑室周围白质,18,直接影响（2.2） 静脉回流受阻 呼吸衰竭新生儿在进行传统机械通气或高频通气时，常采用高平均气道压 证据表明，高频通气与脑室周围白质软化有一定的相关性 对需要进行高平均气道压通气的病理新生儿，需要严密监测血管系统,机械通气时的潜在脑损伤风险,19,直接影响（2.3） 静脉回流受阻 PEEP的影响 一般情况下，肺保护性通气策略是安全的 一般情况下，提高PEEP对脑部受损的急性肺损伤或急性RDS患者也是安全的 PEEP设置低于颅内压力 患者肺顺应性低 PEEP设置可明显增加肺通气 Lowe GJ, et al. Curr Opin Crit Care. 2006;12(1):3-7,机械通气时的潜在脑损伤风险,20,直接影响（2.4） 静脉回流受阻 PEEP的影响 急性中风病人 I:E比：1:2 to 1:1 to 1:2，PEEP 5.3 随后升至10.6 I:E比的变化对颅内或脑部灌注压无显著性影响 Georgiadis D, et al. Intensive Care Med. 2002;28(8):1089-93 急性脑损伤或颅内出血患者 PEEP从5逐步升至15，每次5 cmH2O PEEP达10和15时，颅内压明显升高，但脑部灌注压无显著性改变 Videtta W, et al. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:93-7,机械通气时的潜在脑损伤风险,21,直接影响（2.5） 静脉回流受阻 PEEP的影响 Muench E实验：健康猪，5只，PEEP从5 cmH2O开始，每次增加5，直至25；蛛网膜下腔出血患者，10名，PEEP从基础值开始，每次增加5，直至20 cmH2O 对健康猪，高PEEP对颅内压、脑组织氧分压或脑部局部血流无不良影响 对蛛网膜下腔出血患者，高PEEP可引起平均动脉压明显降低、脑部局部血流明显减少 脑血流减少由脑血管自动调节功能紊乱所致 Muench E, et al. Crit Care Med. 2005;33(10):2367-72,机械通气时的潜在脑损伤风险,22,直接影响（3.1） PaCO2的影响 脑部血液循环对PaCO2的变化极其敏感 低碳酸血症减少脑部血流 高碳酸血症增加脑部血流 临床上可应用过度通气、降低PaCO2的通气策略来增加肺部血流，但这也可显著减少脑部血流,机械通气时的潜在脑损伤风险,23,直接影响（3.2） PaCO2的影响 低碳酸血症与脑室周围白质软化以及随后的神经系统发育缺陷有一定的相关性 PaCO230mm Hg (4 kPa)： PVL发生率29%，对照组6%；低碳酸血症是囊性PVL的唯一强有力相关危险因素 Resch B, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F315-20 PaCO22530mm Hg：早产儿囊性PVL和脑瘫发生率增加；持续时间较长时，还可以引起足月儿和近足月儿听力损害 Ambalavanan N, et al. Clin Perinatol. 2001;28(3):517-31 高碳酸血症可增加脑部血流 脑室周围脑室内出血的危险性增加,机械通气时的潜在脑损伤风险,24,间接影响：RDS的并发症 RDS新生儿机械通气，增加气漏危险性，如气胸，和/或肺间质气肿 有证据表明，气胸与随后发生的PV-IVH密切相关，机理包括： 静脉回流受阻 心搏出量降低 PaCO2增加 胸腔内气体引流可引起血流动力学改变,机械通气时的潜在脑损伤风险,25,高氧血症的影响 氧自由基损伤 间接导致脑血管收缩，影响脑血流,机械通气时的潜在脑损伤风险,26,呼吸机治疗过程中的相关药物治疗 静脉补液：扩容速度过快，渗透压不当，液体入量过大 肺表面活性物质应用 吲哚美辛（消炎痛）关闭动脉导管 镇静剂应用 血管活性药物及利尿剂应用 糖皮质激素应用 所谓“脑保护药物”的应用等,机械通气时的潜在脑损伤风险,27,其它相关因素（1） 感觉神经性听力丧失 过度通气：肺动脉高压足月儿感觉神经性听力丧失的危险性增加 机理未清楚 小脑内出血 可见于通过用绷带经枕部固定的面罩进行正性压力通气的新生儿 可能机理：绷带引起枕骨变形，导致主要的静脉窦扭曲和堵塞,机械通气时的潜在脑损伤风险,28,机械通气时的潜在脑损伤风险,其它相关因素（2） 广泛脑损伤可增加肺脏受损机会：肺脏损伤更易继发于损害性机械通气或缺血-再灌注损伤 组织移植失败机会增大 Lpez-Aguilar J, et al. Crit Care Med. 2005;33(5):1077-83,29,机械通气时的潜在脑损伤风险,其它相关因素（3） 腹部加压 腹内压增加，进而增加中心静脉压、颈内静脉压及颅内压，胸腔透壁压（中心静脉压与食道内压差值）不变，降低呼吸系统顺应性 平均动脉压增加，但脑部灌注压不变 对脑外伤病人进行腹腔镜检查时尤应注意腹内压改变 Citerio G, et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1466-71,30,治疗策略（1）,减少体循环血流动力学的波动 最少干扰 调整呼吸机参数 采用同步机械通气 镇静 应用肌松剂 避免不必要的药物,31,治疗策略（2）,避免体循环的低血压和/或高血压 应用血管活性药物 扩容治疗,32,治疗策略（3）,避免静脉回流受阻 尽可能应用较低的平均气道压,33,治疗策略（4）,避免低碳酸血症和高氧血症 降低呼吸机通气频率，和/或通气压力或潮气量 应用适当的吸入氧浓度 采用“容许性高碳酸血症”的通气策略 有争论,34,治疗策略（5）,避免气胸的发生 对RDS新生儿，应用PS治疗 采用同步机械通气 如能耐受，尽早撤机,35,治疗策略（6）,尽量缩短呼吸机治疗时间,36,脑损伤后功能训练,（协调功能训练）,37,Mechanical ventilation: friend or foe?,适应症？ 禁忌症？ 规范插管及注意管尖位置？ 规范应用？ 标准化护理？ 问题及时发现与正确处理？ 及时脱机,38,Any questions?,39,国内抢救成功的最轻早产儿 湖南省儿童医院：500g？ 中山医一附院：590g 广东省人民医院：600g 多家医院：635700g 省外：近600g?,我们离世界高峰有多远？,40,GA27w, BW306g DuPage county, USA (2004/02/04),GA? BW 280g, USA,41,Loyola University Medical Center in Chicago, USA GA26w BW243.8g (2004/12/22),42,目前抢救成功的最小胎龄早产儿,James Elgin Gill (born on 20 May 1987 in Ottawa, Canada) was the earliest premature baby in the world. He was 128 days premature (21 weeks and 5 days gestation) and weighed 1 pound 6 ounces (624 g). He survived and is quite healthy. LOS ANGELES The worlds youngest surviving baby, born at 21 weeks and six days and weighing just 10 ounces (283g), born at a Florida hospital on October 24, 2006, is due to be discharged from hospital this week (February 21, 2007) after a battle for life described as miraculous. Amillia was breathing on her own when she was born by caesarean section and even made several attempts to cry.,43,Completed Weeks of Gestation at Birth (Using last menstrual period) Survival,21 weeks and less 0% 22 weeks 0-10%* 23 weeks 10-40% 24 weeks 40-70% 25 weeks 50-80% 26 w