消化道疾病的检查和治疗

,消化道疾病的内镜检查和治疗 泰山医学院附属医院消化内科 邵先玉内镜的发展和种类,内镜的发展经历了四个阶段： 硬式内镜： 1795年1932年 半屈式内镜：1932年1957年 纤维内镜： 1957年1983年 电子内镜： 1983年至今 种类： 胃镜 十二指肠镜 结肠镜 小肠镜 胶囊内镜 超声内镜 放大内镜 共聚焦内镜,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 图像逼真，清晰度高。 可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 分辨率高，有利于对细小病变的诊断。 有更强的放大功能（80100倍）。,电子内镜的特点,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较） 色彩强调，构造强调。 色素内镜（碘、美蓝等）NBI 图像保存 有利于进行治疗。,上消化道内镜检查治疗适应症,适应症广泛 凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有： 咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降而原因不明。 上消化道出血。 X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。 需随访观察的病变。 药物治疗前后的观察或手术后随访。 需作内镜治疗的患者（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。,上消化道内镜检查治疗禁忌症,严重的心肺疾病（心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。 休克、昏迷等危重状态。 神志不清，精神失常。 上消化道急性穿孔期。 严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。 急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。,方法,检查前准备： 禁食8小时。 向患者做好解释工作，消除患者恐惧心理。 麻醉：咽部局麻，2%利多卡因等，也可静脉麻醉行无痛内镜。,胃镜检查（动态录像）,正常食管入口,正常会厌部,图注：图中可见左右梨状窝及在同一水平上的环咽缩肌，构成食管三个生理性狭窄的第一狭窄区，即食管入口处。,正常会厌部的会厌软骨,正常食管,正常食管上段,图注：粘膜颜色偏红，粘膜下血管呈纵行走向。,正常食管中段,图注：粘膜颜色粉白，粘膜下血管呈树枝状分布。,正常食管,图注：可见左支气管及主动脉跨过食管所形成的压迹，类似提坝样隆起，此处为食管的第二生理性狭窄。,正常食管中段,正常食管下段,图注：粘膜下血管走行同食管上段，呈明显的纵行走向，其下端由一不规则的白色分界线（齿状线）与胃相连接，此处相当于食管的第三生理性狭窄。,正常胃,胃底体交界处,图注：由胃底弯窿部过渡至胃体腔，粘膜皱襞粗大曲折，相互靠得紧密，呈脑回状。,粘液湖,图注：主要是胃本身分泌的稀薄而透明的粘液。,正常胃,图示：黏膜下血管网清晰，表面光滑。,胃底,胃体,图示：从贲门侧观察，可见胃体前后壁及大弯黏膜皱襞。,正常胃,胃窦部,图注：皱襞因充气而展平，呈桔红 色，表面光滑，可见到有规律的由 近至远的环形蠕动波，逐渐向幽门 方向推进。,胃角,图注：正常胃角呈弧形，黏膜光滑。,正常幽门,图注：蠕动波过后幽门呈圆形,正常十二指肠,十二指肠球部粘膜,图注：粘膜呈微细颗粒状（天鹅绒 状）即十二指肠绒毛。,图注：充气良好时，扩张呈无角袋 状，一般见不到粘膜皱襞，粘膜色 泽比胃粘膜略淡。,十二指肠球部,正常十二指肠,十二指肠降段,图注：呈管状，具有多而密的环形 皱襞，呈隧道状，充气不能展平。 色泽同球部，接近观察时，也有细 颗粒状的小肠绒毛。,十二指肠乳头,图注：在十二指肠降部中段内侧 壁，一般前视式胃镜只能看到其 近侧端，由总胆管下端在肠壁内 经过所形成的纵行隆起。,内镜下食管分段,食管全长25cm，距门齿15cm - 40cm，分为三段： 上段：从食管入口处（距门齿15cm）至气 管交叉点（距门齿23cm） 中段：距门齿24cm 32cm 下段：距门齿33cm 40cm,反流性食管炎1级,齿状线上方有纵行充血斑1 2条,长度为0.1cm 0.4cm。,反流性食管炎2级,齿状线上方见齿糜烂线2 3条或有溃疡形成，长度0.5cm，伴有黏液渗出 或白苔，病变不连续。,反流性食管炎3级,除2 级表现外， 还有糜烂或纵行溃疡，其长度0.5cm 1.0cm不等，亦可有环周状溃疡，环周范围75%。但无食管腔狭窄。,反流性食管炎4级,齿状线上可见糜烂及较大溃疡，并有融合现象， 亦有全周性食管狭窄，环周，常伴有明显的食管裂孔疝。,霉菌性食管炎,图注：食管粘膜表面见小而圆形 的白色斑点，略高出粘膜面，与 粘膜不易分离。,图注：食管表面见白色奶酪样附 着物，高出粘膜面，与粘膜不易 分离。,食管轻度静脉曲张,图注：可见一条曲张静脉呈蛇形或蚯蚓形，直径小于3mm。,食管中度静脉曲张,图注：曲张的静脉扭曲呈串珠状隆起，紫蓝色，直径3-4mm，表面覆盖粘膜 良好。,食管重度静脉曲张,图注：曲张的静脉呈明显结节 状隆起，相互靠拢阻塞部分食 管腔，其直径常大于6mm。,RC征,图注：在灰蓝色曲张静脉上， 有时可见到鲜红色扩张的小血 管，表面粘膜菲薄，预示着该 条曲张静脉近期内有出血的可 能性。，,食管贲门粘膜撕裂症,（急性期） （Mallory-weiss syndrome),图注：内镜下见到食管、胃连接部多处纵条形粘膜撕裂痕及新鲜活动出血。,食管贲门粘膜撕裂症（亚急性期）,图注：内镜下见食管、胃连接部 粘膜有一纵条形裂痕，撕裂处粘 膜发红，其上有白苔覆盖，已无 活动出血。,食管溃疡,图注：食管下段多发溃疡， 底覆黄白苔，周围粘膜充血发红。,食管息肉,图注：食管上中段广基息肉， 形态似肌瘤，触之柔软，活检 为增生鳞状上皮。,食管癌,图注：进展期食管癌隆起型 亦称肿块型，食管癌向腔内 生长，基底部宽呈息肉样或 蕈伞样隆起，病灶大于3cm， 表面黏膜充血、糜烂。肿瘤 周边黏膜正常。,食管癌,图注：进展期食管癌限局溃疡型 溃疡周边结节不平， 充血及糜烂，溃疡底脏，结节不平。病变小于食管腔的1/2。,食管癌,图注：进展期食管癌浸润 溃疡型：溃疡范围大，界限不清，大于食管的1/2。 溃疡底脏覆盖白色污苔，肿瘤周边黏膜浸润，僵硬蠕动差。,食管癌,图注：进展期食管癌弥漫浸润型：肿块向周边黏膜浸润， 黏膜粗糙不平僵硬，形成环行狭窄，内镜不能通过，表面黏膜脆、硬。,慢性浅表性胃炎,图注：呈密集细颗粒型，病理活组 织检查示浅表性胃炎，经治疗可以 修复成光滑平坦的粘膜。,图注：胃窦部粘膜光滑，仅呈轻度 红白相间，未见粘膜下血管网。,慢性萎缩性胃炎,图注：胃体部粘膜变薄，皱襞消 失，颜色灰黄，粘膜下血管网清 晰透见。胃体部萎缩而胃窦部为 浅表性胃炎，亦称A型萎缩型胃炎。,图注：萎缩以胃窦部为主，在体 窦交界处，可以见到明显的萎缩 边界，胃窦部粘膜灰黄变薄，粘 膜下血管网清晰可见。胃窦部萎 缩亦称B型萎缩型胃炎，国人多此型。,糜烂性胃炎,图注：胃窦部大弯侧及后壁散 在多发的圆形隆起，中央呈脐 样凹陷，形似痘疹。,图注：胃窦部粘膜见多 处条状糜烂。,图注：胃体部粘膜皱襞上 见成串的痘疹样隆起，顶 端糜烂。,轻,中,重,出血性胃炎,图注：胃底部粘膜弥漫性点片状 粘膜出血。,图注：图中示胃体窦部粘膜活动 性出血，患者是一名外科医生， 在手术台上昏倒，急诊胃镜发现 全胃多处广泛的活动出血灶。,反流性胃炎,图注：图中可见到胆汁从幽门反 流至胃腔内，这也是内镜下诊断 胆汁反流性胃炎的必备条件之一。,图注：胃粘膜充血、水肿，颜色 发红，粘膜表面覆盖着被胆汁污 染的黄色分泌物。,残胃炎,图注：图中可见胆汁由输入襻涌 入残胃腔内，粘膜皱襞水肿及细 点状糜烂。,图注：残胃缝线残留致吻合口炎 症及空肠粘膜多处片状糜烂。,急性胃炎,图注：胃体粘膜皱襞充血、水肿， 其上见点片状出血、糜烂，粘膜 表面有大量纤维素样渗出。,图注：胃窦幽门前庭区粘膜被覆 大量脓性分泌物。其下粘膜明显 充血水肿。,胃溃疡A1期,图注：胃角切迹溃疡A1期 胃角切迹近似圆形溃疡， 底覆黄白苔，周围黏膜充 血水肿，可见新鲜出血。,胃溃疡A2期,胃角切迹正中圆形溃疡，边缘锐利，,胃溃疡H1期,图注：溃疡苔变薄，溃疡面积 缩小，四周上皮再生红晕明显， 有粘膜皱襞向溃疡集中。,胃溃疡H2期,图注：溃疡进一步缩小， 仍留有少许薄白苔。，,胃溃疡S1期,图注：红色瘢痕期 胃角 正中红色瘢痕，周围明显 皱襞集中。,胃溃疡S2期,图注：白色瘢痕期 红色完全消失，代之以白色瘢痕。,胃息肉,图注：山田型（广基隆起） 位于胃窦大弯偏前壁侧，呈丘形。,图注：山田型（半球形隆起） 隆起的起始部与周围胃粘膜有明 确的界限。图中息肉位于胃体后 壁呈半球形。,胃息肉,山田型（隆起根部缩窄形成亚蒂），隆起的起始部略小，形成亚蒂。息肉位于幽门旁窦后壁侧，呈球形。,山田4型 头部分叶长蒂，活检后出血较多。,胃息肉,图注：息肉表面见有出血。,腺瘤型息肉,胃绒毛状息肉,图注：息肉位于胃窦后侧，中间 有蒂息肉分成两叶。病理：符合 绒毛状息肉，部分上皮呈中到重 度不典型增生。,胃出血,结肠检查和治疗 （结肠镜检查视频）,结肠镜检查适应症,腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块。 X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）。 炎性肠病的诊断与随访。 结肠肿瘤的术前诊断与随访。 需行止血或息肉摘除等治疗者。,结肠镜检查禁忌症,肛门、直肠严重狭窄。 急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等。 急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔。 妊娠妇女。 严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。 完全性肠梗阻。,方法,检查前准备 术前12日进少渣半流饮食，当日禁食。 肠道清洁：盐类、甘露醇、中药（大黄、芒硝、甘草）。 向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理。 术前用药：镇静剂、解痉剂。,（四）对结肠疾病的诊断,炎症,溃疡：形态、大小、分布。,（四）对结肠疾病的诊断,溃疡：形态、大小、分布。,（四）对结肠疾病的诊断,肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。,（四）对结肠疾病的诊断,肿瘤：形态、大小、有蒂、无蒂。,（四）对结肠疾病的诊断,（五）内镜治疗,止血 息肉切除 支架置放 胆胰疾病治疗 消化管腔狭窄扩张 消化管腔异物取,食管狭窄和瘘的治疗方法,1. 单纯扩张治疗 2. 食管支架治疗 3. 扩张 + 食管支架治疗 4. 其它：微波、激光、热探头、 和高频电等,食管支架治疗,早在80年代初期，就有学者试图应用食管支架来治疗食管狭窄和瘘，期望借助食管支架来维持管腔通畅封闭瘘口。 初期使用的支架存在弹性小、管腔较固定、常致唾液、食物残渣、容易导致食管局部溃疡形成等缺点。 镍钛记忆合金支架弹性强，有较好的柔韧性，扩张效果好，与食管壁结合牢固。,扩张置管术的主要方法,X线法：在放射科X线透视下完成 内镜法：在内镜室镜下完成 过去多采用X线法，近10年内镜法的使用越来越多。,术前准备,（1）加强营养，改善患者一般状况 （2）常规行内镜及上消化道造影检查，了解狭窄和瘘的部位、长度、程度。 （3）检查血象、出凝血时间凝血酶原时间等 （4）空腹12h以上,术前肌注安定10mg和山莨 菪碱10mg。,扩张（1）,扩张（2）,扩张（3）,插入置入器,释放支架,术后处理,术后2h行X线造影检查,观察狭窄/瘘口治疗情况 术后应用抗生素、粘膜保护剂和制酸剂37d 术后8h进流质饮食,逐渐改为半流质或普食,术后并发症,穿孔0例 出血2例，因扩张引起，内镜止血后出血停止 胸痛79例，用药一周后逐渐缓解 术后观察37天出院。定期返院复查,(1)高位食管狭窄和瘘 一般认为狭窄和瘘口距门齿距离20厘米时不能置入支架 内镜测量狭窄上缘或瘘口与食管入口的距离较准确，此距离3厘米时就可置入支架 治疗高位食管狭窄和瘘时支架的定位特别重要。内镜直视下使支架上缘高于狭窄上缘和瘘口上缘1cm以上 对高位食管瘘宜选用全覆膜支架，为了置管后不影响会厌功能，对高位狭窄宜选用直径较小的支架 当支架释放一半时,经内镜观察支架上缘的位置,根据需要推拉置入器,微调支架的位置,以便准确地置入支架,高位食管狭窄,高位食管狭窄,高位食管瘘,(2)多部位狭窄和超长狭窄 对多部位和超长狭窄常需要一次置入2个以上支架 要根据狭窄的位置和长度精确计算每个支架上缘的位置，自下而上依次置入支架 本组超长狭窄4例，多位狭窄3例，一次放置2个支架5例，一次置入3个支架2例，取得了较好的疗效,双狭窄置入超长支架,超长食管狭窄一次置入2支架,超长食管狭窄一次置入3支架,(3)再狭窄 置管后再狭窄发生率为7.5-41.67% 肿瘤患者多主张使用覆膜支架以减少再狭窄的发生率 置入新的支架是处理肿瘤过度生长堵塞支架最佳的方法 反复再狭窄是扩张置管的难题，需反复扩张和置入支架 对支架置入后瘢痕组织形成的再狭窄也可用微波、激光等治疗，但治疗时不要损伤覆膜支架,再狭窄先后置入2支架,再狭窄先后置入3支架,再狭窄先后置入4支架,(4) 严重弯曲性狭窄 此种狭窄扩张风险和难度较大 如插入安全导丝困难可插入超滑导丝 也可自上而下逐段扩张，逐段插入导丝。,吻合口严重弯曲性狭窄,(5) 吻合口胃侧瘘 宜选用双喇叭覆膜支架 支架下喇叭口直径宜在30mm, 全覆膜支