人工气道健康宣教ppt医学课件.pptx

人工气道的健康宣教,1,人工气道的相关基本概念 何谓人工气道？,人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管 而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行 肺部疾病的治疗。 临床上常包括气管插管 （经口或鼻）、气管切开、 喉罩、口咽通气管等。,2,人工气道的定义,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道 与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可以实施呼吸机辅助呼吸 ，或吸引大部分气道内分泌物，或解除上呼吸道 梗阻。,3,人工气道的分类,气管插管：经口插管和经鼻插管。气管插管 术(tracheal intubation)是通过口（口腔气 管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特 制的导管插入气管内的技术。 经口插管：22-23cm留置时间一般不超过72h 经鼻插管：25-26cm不超过7d 气切切开：将病人气管前壁切开，通过切口 放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸。,4,喉罩是一种快速、简单、安全、有效的建立 呼吸通道的工具。不能完全代替气管插管和 气管切开。无需特殊的辅助工具。除了医院 外，可在多种场所发挥急救用途。,喉罩,5,支气管双腔导管,6,支气管双腔导管功能,支气管导管通过气管段，插入左或右支气管主干，使气管和支气管受到保护，并被相应的气囊所封闭。 右侧支气管导管有一个特殊设计的支气管气囊，目的是为了避免堵塞右上肺。,7,终生套管12、14号 一次性套管3.5-9号 金属套管内径3-10mm,套管的分类,8,经口气管插管,优点： （1）操作简易方便费时少。 （2）可避免鼻腔的损伤。 （3）便于吸痰和换药。 缺点： （1）插管不易固定，常因吸引分泌物及护理工作而使原来的位置 改变，甚至脱管。 （2）导管有被嘴咬之机会以致影响通气。 （3）清醒的病人则难以忍受，并影响咀嚼和吞咽。 （4）并发症较多。,9,经鼻气管插管,优点： (1)经鼻气管插管固定较好，在护理及进行人工呼吸时，滑动较少。 (2)病人咬不到插管，清醒的病人感觉鼻插管较舒适，吞咽动作也 较好。 缺点 ： (1）经鼻插管，导管较长并内径较小，造成的死腔就大， 管腔也易被分泌物阻塞，同时，也增加了呼吸道的阻力。 (2）经鼻插管难度较大，操作费时，紧急情况下不宜使用。,10,气管插管适应证,呼吸心脏骤停 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制 保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物 机械通气和气管内给药,11,气管插管禁忌证和注意事项,颈椎损伤、头面部外伤、颅内压增高 喉头水肿、喉头粘膜下血肿、急性咽喉炎 资质权限规定 每次插管时间不要超过30秒,12,气管插管注意事项,气切导管直径 男性 8.0-8.5mm 女性 7.5-8.0mm 经鼻插管比经口插管小0.5mm 气插导管深度（门齿） 男性 19-25cm 女性 17-23cm,13,正常情况下，口轴线、 咽轴线、喉轴线机交互成角， 为了达到暴露声门的目的， 必须想办法使这三条线重迭。,上呼吸道三轴线,14,气管插管方法,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,15,显露悬雍垂，咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,16,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4-6cm，并安置牙垫，拔出喉镜，套囊充气3-5ml。,17,气管插管的固定,对于气管插管完成后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用3M真丝胶布以“X”形或“”形固定导管或用纱条带固定，在气管导管上做好深度标记，记录气管插管外露长度，严格交接班。 为避免气管导管随呼吸运动而损伤气道粘膜,口腔插管应选用适当的牙垫,比气管导管略粗些,避免病人咬扁导管。,18,气囊管理气囊充气的作用,气囊压力最高18mmHg(25cmH2O)，防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，保持机械通气时不漏气。 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入 下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要 定时放气减压 有的仍需qh放气囊每次15分钟左右 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察 套管的位置及气道压力值,19,理想的套囊充气,封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。,20,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径。,美国CDC规定： 无半坐卧位禁忌症 床头抬高3045度,21,气囊管理,22,气管切开的概念,将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸,23,经皮气管切开术,传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长 、术中患者耐受性差及并发症多等缺点经皮 气管切开术具有简单、快速、损伤小，操作 野小的特点。 经皮气管切开术手术时间比传统气管切开手 术明显缩短，术中及术后出血量明显减少。,24,气管切开的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的 通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防 呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺，便于呼 吸道分泌物的吸引，预防肺部感染。为机械 通气提供一封闭的通道，咽喉部手术时为保 持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,25,气管切开的固定,对于气管切开者，固定套管的布带松紧度应适当，以能容纳一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。 在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。 对神志清楚的病人应做好心理护理，防止病人自行拔管，躁动病人可按医嘱对手、脚进行约束，密切观察。,26,气管切开的特点,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于 吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,27,气管切开的特点,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多 （出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染）,28,简易人工气道 口咽通气管、鼻咽通气管,特点： 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛 引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕 吐，有吸入性危险容易异位 和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿鼻腔粘膜的 损伤,29,特别紧急外科气道处理,特别紧急状况下的外科气道处理应该使用环甲膜穿刺（Cricothyrotomy)更适当、安全。,30,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,环甲膜穿刺方法,31,在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口,32,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染 的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一 定的限制,33,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,34,人工气道管理,35,妥善固定,对于气管插管，完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“X”形或“”形固定导管并记录插入的深度或用纱条带固定。 每日更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；做好病人双手约束、保护特别是服用镇静催眠类药物，以防自行拔管。 对于气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以能纳一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。 在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位,36,人工呼吸机应用：应用于呼吸衰竭、呼吸停止以及麻醉其间的呼吸道管理的患者,从而改善通气和换气功能,纠正缺氧和二氧化碳储留,减少呼吸做功。,呼吸机种类 Newport -e-500 Drager- Savena LTV 西门子900,呼吸机分型 有创通气、无创通气 辅助、控制呼吸 定压型、定容型、定时型、定流量型呼吸机,人工呼吸机应用,37,呼吸机的使用,目的：启动和维持正压通气、保持和改善通气与氧合，使呼吸肌得到休息 适应证：呼吸停止、急性呼吸衰竭/重度低氧血症、呼吸肌疲劳,38,一般观察,呼吸道通畅、呼吸困难程度和性质 呼吸频率和节律、幅度 胸廓运动、腹式或胸式呼吸 呼吸音 皮肤色泽和神志变化,39,呼吸机的常规参数,潮气量(VT): 812ml/kg(68ml/kg) 呼吸频率: 1216次/分 每分通气量(VE)=潮气量呼吸频率:610L/min MV=VTf MV=BW(kg) 0.15=7.5L/min 吸呼比: 1.52:1 吸气时间: 1.11.4s 氧浓度：40%60% （尽量避免使用高浓度氧气超过50%，防止氧气中毒 ） 流速: 3040L/min PEEP: 510cmH2O 触发灵敏度: 1)压力触发15cmH2O (Sensitivity) 2)流量触发35L/min 湿化温度: 3537C 温度过低加速细菌生长,气管痉挛 温度过高气道烫伤,40,呼吸机报警的处理,高压报警原因 气道内有梗阻异物阻塞（痰液粘液潴留） 管道内有严重积水堵塞或受压扭曲 呼吸机与病人的自主呼吸不协调,人机对抗 潮气量或峰值量设置太大 压力上限设置太低 气管、支气管痉挛、狭窄，肌张力增高刺激性咳嗽或肺和胸腔因素的并发症如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等,41,处理方法,检查呼吸机管道是否受压、通畅、管道内是否积水过多，并作相应处理。 进入病人气道应立即吸痰。 检查气道内是否有分泌物阻塞、气道痉挛等,湿化气道吸痰，对于气管痉挛者采取解痉措施。 检查病人与呼吸机是否同步，有拮抗的病人可酌情使用镇静剂、肌松剂等。 潮气量或峰值量设置太大与医生共同检查，重新调节设置,42,低压报警原因,吸入管道脱落或严重回路、漏气 湿化器盖未盖好，严重气道漏气 氧气或气泵压力降低 气管套管的气囊漏气 气道-食道瘘、胸腔导管漏气等 压力下限设置太高,43,处理方法,检查气管导管气囊充气情况，必要时重新充气812ml。 仔细检查呼吸机管道，更换破裂管道并将接头接紧。 如病人出现呼吸急促、发绀等缺氧症状，立即使用简易呼吸囊进行人工呼吸。 检查呼吸机参数设置是否符合病人情况。,44,吸入气体加温和湿化的重要性,无论采用哪种人工气道，由于病人的上呼吸道被导管所代替，原来鼻腔及上呼吸道的生理功能，如吸入气体的加温、湿化除尘、净化等功能均被破坏。,45,气道湿化,湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻） 雾化器雾化吸入 应用推注泵持续静注湿化液 气道内注入或滴入湿化液,46,气道湿化,根据痰液的粘稠度调整气道湿化 痰液黏稠分三度： 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗,47,采用湿化方法的好处,使用呼吸机患者，采用的湿化方法。目前许多呼吸机都采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等装置，极为有效雾滴直径为24m比较合适，这种雾滴几乎象气体一样，具有较高的穿透性，能达到小气道，在支气管及呼吸道末端的沉降率达8090，可充分达到湿化的目的。,48,采用的湿化方法,未使用呼吸机患者，采用的湿化方法 每日湿化液量 这类病人需要24小时内滴入200ml以上，意味着每小时需要滴39ml的水。 方法： A：持续性滴注：每分钟48滴 B：间断气道内注射：每小时39ml（吸气时注入） C：气道冲洗 湿化液： 生理盐水、有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等。,49,雾化吸入原理,利用气体射流原理， 撞击水滴形成气雾， 输送气雾入呼吸道， 湿化呼吸道、局部给药（全身治疗的辅助和补充）,50,雾化器,超声雾化器,电动雾化器,51,雾化吸入疗法的药物,糖皮质激素普米克令舒（抗炎强度是地塞米松的1000倍，FDA批准唯一可雾化吸入皮质激素，目前没有配伍禁忌） 支气管扩张剂博利康尼（特布他林雾化液） 沙丁胺醇（万托林） 抗胆碱药爱全乐（异丙拖溴铵） 化痰药物糜蛋白酶 抗病毒药物利巴韦林,52,注意事项,雾化吸入尽量避免在饱餐后进行，最好安排在两餐间，一般上午 910时，下午23时。 雾化前先漱口，清除口鼻腔分泌物和食物残渣。 患者雾化吸入前面部不要涂油膏。 雾化吸入时，做好眼睛的防护，避免雾化液接触眼睛，以防青光眼。 雾化时要做深而慢的吸气，使药物充分吸收。用嘴吸气，鼻子呼气。 观察病情变化：呼吸、面色，注意有无气急的情况。 雾化吸入后应漱口，防止激素在咽部聚积，用面罩者应洗脸。 氧动雾化吸入应注意用氧安全。,53,湿化效果评价,湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象 湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重,54,气道与呼吸机管道的无菌管理,避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水，定期更换呼吸机管路。 注意吸痰时的无菌操作，遵守“有痰必吸，吸必彻底”的原则。 注意手指、器具的接触感染，接触有气管插管或气管切开的病人后要洗手。,55,体位引流,胸部扣击是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分 泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌 物潴留，促进分泌物的清除. 方法： 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指 ，在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从上往下双 手有节奏的拍扣击胸壁。扣击频率大约5次/秒，扣拍时间1-5 分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。不在脊柱、胸 骨、肾脏上软组织或其它重要器官区扣拍。为达到效果，必 须在你的手和患者表皮之间存留空气。 胸部震颤-振动排痰机 呼吸操 深呼吸 咳嗽 吸痰,56,吸痰的意义,清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,57,吸痰的临床指征,患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降 血压及心率的改变,58,吸痰时注意点,吸痰时严格执行无菌操作：吸痰前洗手或戴一次性手套吸痰 前后要结合翻身、拍背，使痰液从周边肺野向中心集中，便 于吸出，拍背时，应手背屈起，四指并拢，掌心应叩背部， 由下向上，由周围向肺门过程。 轻：吸引易损伤呼吸道粘膜，所以要慎重地操作，动作要轻快，切忌粗暴，应在没有负压情况下插入吸痰管，这样可以防止无效地吸引肺内空气，并避免损伤粘膜。 提:边吸边提，切忌将吸痰管上下提插。 转：边吸边转，尤其遇到粘稠的痰 快：较长时间吸引，会吸出肺内大量气体，吸除痰液开始34cm要慢些，随后较迅速地拔除吸引管。每次吸痰时间，一般以1015秒为宜，也就是抽吸时间，为护士自然地屏气时间。需反复吸引时，中间可给氧，使SpO2恢复正常，再行下次吸引。,59,给氧：在吸引23分钟之前可给患者吸入FiO2大于40的氧，以短时间提高氧浓度，防止1015分钟的吸引后，引起严重的SpO2降低，而发生危险。吸痰管前、后适当提高氧浓度，持续12分钟 无菌操作：每吸一次换一根管子，严禁在口腔或鼻腔内吸引后，立即又去气管内吸引，吸痰前应严格执行洗手规定。 滴入湿化液：痰液粘稠，可将无菌盐水510ml注入气道内，而后连续呼吸数次后，再吸引，可反复数次，至吸引干净为止。对于痰液特多，浓者且咳嗽反射很差者，应考虑使用纤维支气管镜作气道内冲洗吸引。,60,更换内套管程序,术后qid或tid清洗内套管 病患清醒，先和病人沟通 拔内管前，先吸痰 小心拔内管，避免病人咳嗽 清洗导管，再将内管插入 顺着导管弯曲幅度，小心将 内管放入，避免刺激气管产生 咳嗽导致内管脱出。 (注意: 内管不可离开套管太久, 免分泌物累积在管壁.),61,金属气管套管内套管消毒方法,方法一：将取下的内套管放在清水中煮沸5分钟，用刷子在流动水下清洗内套管，彻底清除套管内壁上分泌物，然后再煮沸消毒30分钟，待冷却后放入病人气管外套管内。 方法二：将取下的内套管全部浸没在酶洗液中10分钟，取出后用刷子在流动水下清洗内套管，彻底清除套管内壁上分泌物，擦干后浸泡于75酒精中30分钟，取出待干放入病人气管外套管内。,62,气管套管紧急处理方法：,有自主呼吸的病人发生套管脱出，首先要安慰病人加强病人自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。 无自主呼吸的病人气管切开时间较长，已形成窦道，则应立即挤压胸廓，做人工通气，改善缺氧，同时想办法重新置管。 窦道未形成，则先试行重新置管，操作时间不易过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口，保持病人通气功能，然后设法重新置管。 出现气道阻塞症状时，应如何处理？ 当病人出现呼吸道阻塞症状时，立即放松套囊，如果吸痰时遇到吸痰管插不深，在检查吸痰管粗细是否合适外，可以稍微改变一下患者头颈位置及套管位置，经上述处理仍不能改善，宁肯拔管更换新套管。,63,并发症的预防及紧急处理,气管套管脱出原因 套管系带固定不牢或过松 呼吸机管道牵拉 患者烦躁、不合作，均可使气管套管脱出 患者拔管,64,插管错位 气管内插管的位置十分重要，插管恰好置于气管隆凸以上，喉以下，避免插至右支气管，在经常检查呼吸机工作状态及其它生命体征外，同时也必须检查双肺呼吸音。 气道阻塞 套管弯曲而发生气道阻塞，这多发生在硅胶弃式套管上，严重可发生60度的扭曲。 痰痂形成阻塞气道。临床上常因湿化不够，可发生插管或套管的部分或全部堵塞而造成严重后果的发生，因此要高度重视湿化工作。,65,并发症：气道梗阻痰栓或异物阻塞导管、脱管,气道梗阻 原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出 紧急处理:应立即拔除气管切开导管