（精选课件）糖尿病人的麻醉处理.pptx

糖尿病病人的麻醉评估,1,定义,糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。,2,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,3,I型糖尿病（胰岛素依赖型） 常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 空腹血糖 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限 餐前6.9mmol/l 点 30分钟 11.1mmol/L 60分钟 10.5mmol/L 点 120分钟 8.3mmol/L 点 180分钟 6.9mmol/L 点 或OGTT的4点中有3点上述正常上限值。,诊断分型,4,I型糖尿病（胰岛素依赖型）,胰岛的细胞受损 免疫因素 感染 可能伴发其他的免疫疾病,5,II型糖尿病（非胰岛素依赖型） 部分人有三多一少症状，多数人无症状 空腹BS7.0 mmol/L或餐后2h血糖11.1 mmol/L 或 OGTT的4点中有3点上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。 可疑糖尿病 无症状糖耐量异常，OGTT的4点。,诊断分型,6,II型糖尿病（胰岛素依赖型）,基因 环境 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损,7,妊娠期糖尿病（GDM） 包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐量异常(IGT),诊断分型,8,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,9,糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,10,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性,11,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,12,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,13,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛,14,心血管系统,高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变,15,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30% 临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,16,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准 应在纠正不良状况后再行择期手术,17,气道,长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,18,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安,19,眼睛,由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中血压波动 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度,20,糖尿病对手术的影响1,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,21,糖尿病对手术的影响2,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,22,糖尿病对手术的影响3,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,23,手术对糖尿病的影响1,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 血糖,24,手术对糖尿病的影响2,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向,25,手术对糖尿病的影响3,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,26,手术对糖尿病的影响4,肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,27,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性： 低血糖风险，血糖不容易正常化,28,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵,29,血糖监测,围手术期血糖监测 ： 建议1/2小时监测不少于1次 1个单