医院感染的正确诊断与问题探讨ppt课件.ppt

1,医院感染的正确诊断与问题探讨,.,2,内容提要,3,(一)感控知识结构,医院感染诊断要求医生具有丰富的临床医疗、护理、药学、微生物学、流行病学等方面的知识，但目前我们对医疗、药学、微生物等方面的知识较欠缺，从而影响医院感染诊断的及时性和准确性。,4,(二)诊断的复杂性,感染诊断全面性 详细的病史（既往史、现病史） 疾病发展过程的记录 实验室及影像学检查结果 易感因素 流行病学资料 发病时间 该感染平均潜伏期,5,（二）诊断的复杂性,2.诊断医院感染依据 非特异性指标支持的临床诊断如: WBC、 CRP 根据感染部位猜测最可能病原体 考虑使用何种抗菌药物 是否还有其他可能 必要时咨询微生物学家、感染病医师、药学人员,6,（二）诊断的复杂性,3.病原体致病性的鉴定 一般检查：血、尿、粪、血液、生化 病原体分离 正确解读培养结果（定值？污染？感染？ ） 血、痰、尿标本采集方法是否规范？ 免疫学检查 病理检查 影像学等检查（包括腔镜等） 诊断依据 实验室检查,诊断依据 实验检查,7,（二) 诊断的复杂性,4、临床表现的非典型性： 医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖； 病人的反应性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热； 免疫功能严重低下者； 住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表现轻化和不典型； 医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素长期应用可出现二重感染。,8,内容提要,9,二、医院感染诊断原则,医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,10,二、医院感染诊断原则,（一）下列情况属于医院感染 1 、本次感染直接与上次住院有关。 泌尿道感染：发生在出院后7天内，出院后门诊无导尿操作及器械损伤的病史者。 外科切口感染：无植入物术后一个月内任何切口感染，有植入物的手术后一年以内的感染属医院感染。,11,二、医院感染诊断原则,上呼吸道感染：出院后24小时以内发生者。 下呼吸道感染：发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期内者。 皮肤和皮下感染：发生在出院后7天以内。 胃肠道感染：发生在出院后72小时以内。,12,二、医院感染诊断原则,脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带人工瓣膜等 植入物的病人出院后一周内发病，输血的病人出院后48小时内发病，或安装人工瓣膜等植入的病人出院后一月内的发病者。,13,二、医院感染诊断原则,2、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶), 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染) 的感染。 3、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 4、由于诊疗措施激活的潜在性感染, 如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 5、医务人员在医院工作期间获得感染。,14,二、医院感染诊断原则,（二）下列不属医院感染 1、感染性疾病并发症不属医院感染； 如：阑尾炎穿孔的腹膜炎。 2、非生物因子所致炎症； 如：热灼伤、化学性灼伤等等。 3、住院期间慢性胆囊炎、慢性阑尾炎急发。,15,二、医院感染诊断原则,（三）执行诊断标准中的有关说明： 1、为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准。 2、医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。全麻病人术后肺部有罗音、有发热，2-3天内消失不算。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。 输液反应后发热超过8h以上考虑输液后菌血症视为医院感染病例-临床菌血症。,16,二、医院感染诊断原则,3、医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者也考虑为院内感染，如MRSA、VRE、产-ESBLs肠杆菌科携带者等。定植患者同样应采取隔离措施预防。 4、社区性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期再加2天（48h）发病者才列为医院内感染。 5、痰、尿、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续7天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。,17,二、医院感染诊断原则,6、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院， 病前健康无感染，这类病人发生感染，即使发生在48小时以内也列入医院感染。 7、因为免疫功能低下者自身细菌可短时间引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时内。 7、感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染，如肺部感染所致脓胸。,18,二、医院感染诊断原则,8、外科表浅切口感染 （1）切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化（白细胞定量103cfuml属感染）。 （2）胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。,19,二、医院感染诊断原则,（3）皮肤切口感染不依赖细菌培养，只要有红、肿、热、痛。 （4）污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染；有切口的算手术切口感染，无切口的算皮肤软组织感染。 （5）引流口感染：引流口血供丰富、颜色红润、分泌物较少，反之视为皮肤软组织感染。 （6）术后3天仍高热考虑感染。,20,二、医院感染诊断原则,（7）既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染。 （8）外阴切开术、包皮环切术切口感染另算（生殖道感染）。 （9）切口针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染。 （10）局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。,21,二、医院感染诊断原则,9、新生儿感染 （1）宫内感染的诊断依据 羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片 有大量脓球或有细菌；出生即有感染征象 （或Apgar评分低）；脐血IgM200mg/L或脐血IgA50mg/L；脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在,22,二、医院感染诊断原则,（2）吸入乳汁、羊水6-8小时后即缓解不列入感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。出生情况良好的新生儿3天后发热视为院感。 （3）新生儿鹅口疮列入医院感染。 （4）新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入 医院内皮肤软组织感染。,23,他们是医院感染吗? 依据？ 化脓性阑尾炎手术后切口无红肿热痛、引流管内排出的引流液为脓性分泌物，感染部位？不属于 化脓性阑尾炎手术后切口红肿热痛，感染部位？ 属于（手术部位感染） 输液反应是？（输液反应后发热超过8h以上考虑输液后菌血症视为医院感染病例）,24,内容提要,25,（一）上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明： 必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,本次重点,26,（一）上呼吸道感染,慢性气道疾病患者稳定期-(15天) 急性感染+病原学改变 急性感染+X线胸片明显改变或新病变,27,（二） 下呼吸道感染,1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。 2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内感染肺炎。 3、急性外伤、中风（进院前一切健康）入院48小时内发生肺炎属医院感染。 4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医院感染。,重点,28,（二） 下呼吸道感染,5、肺Ca阻塞性肺炎不属医院感染。 6、红斑狼疮性肺炎不属医院感染，红斑狼疮病愈后发生肺炎属医院感染。 7、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，罗音消失不属医院 感染。 病原学诊断(见卫生部诊断标准)。,备注：既有上呼吸道又有下呼吸道感染报下呼吸道,29,2013年感染部位统计,30,下呼吸道感染的常见病原菌,社区获得性肺炎感染病原菌：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯、肺炎球菌、少见铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。 医院获得性肺炎感染病原菌：肺炎球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、真菌、军团菌。 吸入性肺炎常见于肺炎克雷伯菌及肠杆菌。,31,（三）胸膜腔感染,诊断标准：胸膜手术后 1、胸腔内有积液（创伤渗出液）不属医院感染。 2、胸水培养出病原菌属医院感染。 3、应强调胸水的厌氧菌培养 。 4、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属医院感染。 5、胸水培养阴性，镜检阳性也可诊断医院感染。,32,（三）胸膜腔感染,6、急性炎症蔓延不属医院感染。如： 肺结核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。） 引起的均不属医院感染。 7、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号脓胸。病原学诊断(见卫生部诊断标准)。,33,（四）心血管系统 动、静脉血管导管相关性感染,1、血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现) ，属医院感染。 2、穿刺部位动、静脉培养出病原微生物属医院感染。 3、经血管介入操作，发热38 ，局部有压痛，无其它原因可解释。动、静脉感染属心、血管系统感染。 4、导管相关感染：导管尖端半定量培养，分离出有意义的病原微生物，细菌数15cfu，属导管相关感染。,本次重点,34,（五）输血相关感染,注意： 输血源与病人血培养病原体一致，从法律上讲，超过最长潜伏期算医院感染。,35,（六）感染性腹泻,1、基础疾病所致：如尿毒症、糖尿病、癌症病人等腹泻不属医院感染。 2、有病原体检出而无临床表现，可能为慢性携带（大便1-2个真菌），不属医院感染。 3、抗生素相关腹泻属医院感染。 （1）使用抗生素210天后（通常）。 （2）水性腹泻达90%95%，血性腹泻达510%。 （3）绝大多病人有发热、腹痛，严重呈假膜性肠炎，合并肠穿孔及水、电解质紊乱。 （4）毒素A、毒素B检测。,本次重点,36,（七）泌尿系统感染,临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一： 1.尿检白细胞男性5个高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。 2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,本次重点,37,（七）泌尿系统感染,3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。 4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfuml、革兰阴性杆菌浓度l05cfuml，应视为泌尿系统感染。,本次重点,38,（七）泌尿系统感染,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfuml、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。 2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。,本次重点,39,（七）泌尿系统感染,说明： 1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。 2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或l05cfuml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。 3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。,40,（八）皮肤及软组织感染,1、有脓性分泌物、脓疱等均可诊断医院感染 2、局部红、肿、热、痛也可诊断 3、褥疮感染。褥疮分为三期： 一期：瘀血红润期 不属医院感染 二期：炎症浸润期 不属医院感染 三期：溃疡、脓肿流出属医院感染,41,（九） 烧伤感染,（1）供皮区感染属医院感染 （2）血中培养出细菌属医院感染 （3）烧伤24小时前入院，创面发生感染属医院感染；烧伤24小时后入院 创面发生感染不属医院感染。 （4）单纯发热不属医院感染。,42,（十）手术部位感染,临床诊断 1、切口裂开：脂肪液化、营养不良、缝线过细、缝合不牢、腹压增高、皮缘对列不齐，均可引起切口裂开，不属医院感染。 2、切口感染引起切口裂开属医院感染。 3、营养不良，切口继发感染也属医院感染。 4、经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不手术者，应视为深部切口感染。,本次重点,43,（十）手术部位感染,5、手术切口脂肪液化和手术切口感染的鉴别要点： 临床表现（全身+局部） 血常规 渗液涂片显微镜检查 渗液颜色及渗液培养结果 CRP与PCT检查结果 换药效果 抗菌药物治疗效果,本次重点,44,手术部位感染采样方法,体外的脓液组成物一般是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，没有活细菌生长。 送检应取血、脓交界处的组织，血供丰富，细菌营养好 有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。 方法：用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌 试管中，塞上试管塞，及时送检。（注意：不能用消毒液消毒创面，不用干棉签取样，用无菌盐水醮湿再取样并及时送检）,本次重点,一定要记住哟,45,（十一）中枢神经系统,细菌性脑膜炎、脑室炎临床诊断： 符合下述三条之一即可诊断。 1.发热、颅内高压症状(头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。 2.发热、颅内高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。,46,（十一）中枢神经系统,3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一 (1)脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。 (2)有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。 (3)脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。 (4)新生儿血培养阳性。,47,（十一）中枢神经系统,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.脑脊液中培养出病原菌。 2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。 3.脑脊液涂片找到病原菌。,48,（十二）其它部位,涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。 医院感染诊断标准无法直接判断的，只能与临床医师沟通后达成一致意见，任何的标准都不是万能的，只能是一个指导性的。,49,与主管医生良好的沟通是搭建感染诊断的平台,1.发热的可能原因是什么？ 2.要求工作中详细记录与发热有关的症状、体征，包括重要的具有鉴别意义的阳性症状体征； 3.根据病人的情况结合本院的实验室检查尽可能完善患者的辅助检查； 4.对于疑难病例，提出全院疑难病例讨论； 5.利于举证倒置及对病人负责，提高业务水平，完善病历资料非常重要。,50,内容提要,51,医院感染案例分析1,病人张XX，女、65岁，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院诊断2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：长期服用免疫抑制 剂、糖尿病，感染诊断：慢性胆囊炎急性发作。 属医院感染吗？ 不属于,52,医院感染案例分析2,患者，男，68岁，以“排黑便1天”为主诉于某年10月6日急诊入住消化内科， 诊断“消化道大出血”,经保守治疗一天后 疗效不佳转普外科，急诊行“剖腹探查术”。术后第11天出现发热,体温最高达39.2,伴切口红肿，液体渗出；咳嗽咳痰气促，双肺湿性啰音，肺部CT：双肺炎；切口分泌物培养结果：肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌生长；引流液送检微生物培养与切口分泌物培养结果一致；普外科诊断：切口吻合口瘘，院内感染诊断：SSI（器官腔隙感染？深部组织感染？经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染）；院内获得性肺炎,53,医院感染案例分析3,患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7天”为主诉，于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发作”，11月15日行“阑尾切除术”。 11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液呈淡黄色，无臭味，予行切口切开引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月28日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（D群）生长；本科诊断：手术切口脂肪液化。 院内感染诊断：SSI(深 部切口感染),54,医院感染案例分析4,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，昏迷，体温正常，痰少。 体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次/分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血 WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养： PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）。 请问如何诊断和处置感染情况？,隔离、选择敏感抗菌药物,55,医院感染案例分析5,男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热38-39，偶有寒颤，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。