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,遗传咨询、产前筛查 和产前诊断 Genetic Counseling, Prenatal Screening & Diagnosis,并指,抗维生素D佝偻病患儿,苯丙酮尿症,苯丙酮尿症,白化病,进行性肌营养不良患儿,无脑儿,软骨发育不全的患儿,唇裂,21三体综合征,遗传咨询、产前筛查和产前诊断,一级干预： 婚前检查和婚前咨询 孕前检查和孕前咨询 叶酸和多种维生素干预,二级干预： 产前筛查 产前诊断 胎儿宫内治疗 终止妊娠 三级干预： 新生儿筛查 畸形矫治,第一节 遗传咨询 Genetic Counseling,一、遗传咨询的概念,遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。 内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。 遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。,二、遗传咨询的对象,1.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。 2.确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。 3.有过致畸因素接触史的个体。 4.35岁以上的高龄孕妇。 5.不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年 不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。 6.不明原因的智力低下的个体。 7.曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。 8.近亲结婚的夫妇及后代。,三、遗传咨询的内容,1.遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率 2.医学的内容：诊断、治疗、预防等 3.遗传咨询的核心内容是预测再发风险率，进行婚姻和生育指导,四、遗传咨询的方法,婚前咨询 孕前咨询 产前咨询 一般咨询,婚前咨询涉及的主要问题,未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。,产前咨询涉及的主要问题,双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会患病，患病机会有多少 曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生 双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿发育,一般咨询涉及的主要问题,某种疾病或某种畸形是否为遗传病 有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女 习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导 有致畸因素接触史者，是否会影响后代 已诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等,五、遗传咨询的步骤,明确诊断 确定遗传方式 提出医学建议 随访,人类遗传病的预期危险率,按危险程度一般可分为三类： 若再发风险为10以上属高风险（常见单基因遗传病患者和父母之一具有平衡易位染色体的个体） 510为中度风险（常见多基因病） 5以下为低风险（主要是由环境因素引起的先天性缺陷、新基因突变和某些染色体病） 高风险者不宜生育或需作产前诊断，低风险者对其生育可不必劝阻，中度风险者，可根据某种遗传病的病情程度予以适当指导。,染色体疾病,21-三体综合症,单基因疾病,常染色体显性遗传(autosomal dmominant inheritance, AD)：软骨发育不全、并指 常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance, AR）：苯丙酮尿症、先天性聋哑 性连锁显性(sex-linked dominant inheritance, XD)：抗VD佝偻病 性连锁隐性 (sex-linked recessive inheritance, XR)：进行性肌营养不良,多指、并指、软骨发育不全,通常为代代相传、男女发病概率相等,白化病、先天性聋哑、苯丙酮尿症,通常为隔代遗传、男女发病概率相等,色盲、血友病、进行性肌营养不良,通常为隔代遗传和交叉遗传、男患者多于女患者,抗维生素D佝偻病,通常为代代遗传、男患者少于女患者,外耳道多毛症,后代只有男性患者，且代代发病,单基因遗传病的类型,多基因疾病,唇裂 无脑儿 先天性心脏病 原发性高血压 青少年型糖尿病等,特点 从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷 常有性别转移 累加效应,遗传咨询的医学建议,暂缓结婚 可以结婚，但禁止生育 限制生育 不能结婚,领养孩子 人工授精 捐卵者卵子体外授精，子宫内植入 植入前诊断,遗传咨询的原则,尽可能收集证据原则 非指令性咨询原则 尊重患者原则 知情同意原则 守密和信任原则,第二节 产前筛查,Prenatal Screening,一、我国出生缺陷现状,每年先天残疾儿童总数高达100万 DS患儿 23万/年 先天性心脏病 22万/年 NTD 10万/年 唇腭裂 5万/年,我国出生缺陷现状,每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元 先天愚型的治疗费超过20亿元 先天性心脏病的治疗费高达120亿元 出生缺陷严重的公共卫生问题 出生缺陷影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题,产前筛查的意义,产前筛查是指通过经济，简便和较少创 伤的检测方法，在普通孕妇人群中进行 检测，从中发现某些高危个体 对高危个体采取进一步措施产前诊 断，最大限度减少异常胎儿的出生,目前产前筛查的疾病,染色体病： 21三体综合症（Downs 综合征） 18三体综合症（Edward综合征） 神经管发育异常 （Neural Tube Defect， NTD）,产前筛查的人员范围,35岁的所有孕妇 （除外直接产前诊断的对象） 因为： 35岁的孕妇：只占孕妇总数的5%， 所生的唐氏患儿只占唐氏患儿的20% 35岁的孕妇：占孕妇总数的95%，所生的唐氏患儿约占唐氏患儿的80%,产前筛查排除对象,高龄孕妇（35岁） 近亲婚配 生育过染色体异常儿 夫妇之一患有神经管缺陷或曾出生过NTD患儿 夫妇之一有先天代谢缺陷病或生育过此类患儿 夫妇之一有染色体平衡易位或其他结构异常 有性连锁遗传病的家族史；有脆性X染色体家属史 有其它不良生育史 接触过大量放射线，有过病毒感染，服用过致畸药 或化学制剂,产前筛查的时间和方法,产前筛查的时间和方法,孕早期筛查： 时间：714周 方法：PAPP-A+Free-hCG + NT鼻骨 可以检出85的胎儿染色体异常,产前筛查的时间和方法,孕中期筛查： 时间：1420周 方案：Free-HCG+AFP 可以检出6070的胎儿染色体异常,超声筛查,11-14孕周：NT鼻骨 需做早期超声筛查的对象 11-14周NT2.5mm临床意义 NT：Nuchal Translucency 颈部透明区厚度,胎儿颈后透明带(NT),胎儿颈项透明层（NT）,NT与染色体异常,NT3mm 染色体异常风险6% NT4mm 染色体异常风险31% NT7.5mm 染色体异常风险50%,鼻骨缺失与染色体异常,21三体综合征 60%-70%鼻骨缺失 18三体综合征 50%鼻骨缺失 13三体综合征 30%鼻骨缺失,NT增厚而胎儿染色体正常的意义,胎儿大的畸形发生率随NT增加而增加 NT第95百分位时，畸形率1.6 NT在第9599百分位时，畸形率2.5 NT6.5mm时，大的畸形发生率45,结果判断：MoM值,MoM值（Multiple of Median）：中位数值的倍数，即孕妇个体血清中标志物监测结果是正常孕妇人群在该孕周中位数值得倍数,结果判断：MoM值,21三体综合征 HCG为1.82.3MoM Free-HCG为2.22.5 MoM AFP0.75 MoM 18三体综合征 Free-HCG 0.55MoM AFP0.75 MoM NTD：AFP2.5MoM,结果判断：筛查截断值,筛查截断值（CUT OFF）：用以区分高风险和低风险人群的一个风险率数值 风险率（Risk）是以1：n的可能几率表示 21三体综合征截断值为1：270 18三体综合征截断值为1：350 NTD截断值为1：250,筛查风险率与相关因素,人种 年龄 孕龄 多胞胎,体重 吸烟 糖尿病 体外受精,计算风险率最应注意的因素： 孕妇年龄、孕周的准确性,筛查风险率与相关因素,黑人母血清AFP较白种人和亚洲人高10 体重：随体重增加，母血清AFP、HCG、 uE3下降 孕龄：母血清AFP、uE3随孕龄增加而增 高，母血清HCG随孕龄增加而降低,筛查风险率与相关因素,型糖尿病：母血清AFP平均低20 吸烟：HCG低20 30，AFP升高3 IVF：HCG水平较高，AFP水平较低 多胎妊娠 孕妇年龄,唐氏综合症的风险率 与孕妇年龄的关系,母亲年龄与21三体综合征,发病与孕妇年龄关系密切，发病率 随母亲年龄增加而增高 30岁，发病率约1/1000 35岁，发病率1/270 40岁，发病率1/100 45岁，发病率1/20,筛查结果高风险的处理,NTD高风险结果处理,充分告知高风险含义 产前诊断B超检查、复查 羊水AFP和乙酰胆碱酯酶检测（B超可 疑） 确诊NTD病例，出具产前诊断证明,21三体、18三体综合征 高风险结果处理,18三体综合征,发生率：1/60001/8000 预期存活率：16 存活到孕中期 5 存活到预产期 总是在出生后一年内死亡，通常 只有几天存活期,21三体、18三体高风险结果的处理,充分告知高风险含义 胎儿染色体核型检查（羊水或脐带血） 确诊病例，出具产前诊断证明 中止妊娠,第三节、产前诊断,Prenatal diagnosis,产前诊断的定义,产前诊断Prenatal diagnosis，又称宫内诊断intrauterine diagnosis或出生前诊断 指出生前应用各种医学科技手段诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天异常的一门学科 是在细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合基础上发展起来的一门新学科,产前诊断的内容,染色体病：数目异常或结构异常 单基因病 多基因病 各种环境、营养等因素所致的出生缺陷,产前诊断的适应对象,产前筛查排除对象：直接产前诊断 产前筛查高风险者,产前诊断的方法,观察胎儿的结构 染色体核型分析 基因检测 检测基因产物,产前诊断技术选择,非介入性手段 超声影像诊断 胎儿超声心动图 磁共振成像 X线诊断 宫内感染诊断,介入性手段 绒毛活检术 羊膜腔穿刺术 脐带血穿刺术 胎儿镜检查 胚胎镜检查,绒毛活检 chorionic villi sampling,绒毛活检,绒毛活检：孕912W 10W前肢端损伤 流产率：2%7% 母体细胞污染（蜕膜细胞）,羊膜腔穿刺术 amniocentesis,羊膜腔穿刺术,时间：孕1620周，孕24周 应用：a.羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断 b.胎儿血型羊水胆红素测定诊断Rh血型不合 c.观察羊水细胞X/Y小体作胎儿性别鉴定 d.测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形 e.羊水17OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综 合征 f.羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染 优点：准确、安全 缺点：感染，流产，胎盘血肿和胎儿损伤(1%),脐带血穿刺术 cordocentesis,脐带血穿刺术,时间：孕1718周开始 应用：a.诊断染色体异常、基因异常 b.诊断血红蛋白异常症等血液系统疾病 c.胎儿宫内感染、非免疫性胎儿水肿等病因学 分析及治疗 优点：纯胎血携带胎儿多种信息 缺点：脐带穿刺部位出血，一过性胎儿心动过缓，胎 儿死亡,超声影像诊断,1114W：NT、胎儿鼻骨 2224W：产前诊断B超、胎儿心超 3032W：B超复查 1217W：胎儿心脏病早期诊断,可能自发消失的异常,轻度脑积水 肺囊性腺瘤样病变 脉络丛囊肿 囊性淋巴管囊肿 轻度肾积水,磁共振检查,检查时间：妊娠1820周后 无X线损伤 能从任何方向显示解剖病变 诊断效