《妇科用药经典培训讲义》-医药保健.ppt

婦科用藥,報告者：曾鈺婷,月經週期異常,一直來,不來,下視丘 GnRh 腦下垂體 (-) LH FSH (-) 卵巢 Estrogen Progestrone,滴滴答答一直來- 異常月經出血,功能不良性子宮出血 經痛和經前症候群,功 能 不 良 性 子 宮 出 血 Dysfuntional Uterine Bleeding, DUB,定 義 ： 因 荷 爾 蒙 失 調 ， 導 致 的 子 宮 出 血 。 所 謂 荷 爾 蒙 ， 指 動 情 激 素 ( estrogen ) 或 黃 體 激 素 ( progesterone ) ， 此 兩 者 分 泌 過 高 或 過 低 ， 或 比 例 失 調 ， 均 可 造 成 子 宮 出 血 。 功 能 不 良 性 子 宮 出 血 ， 首 須 排 除 構 造 上 的 疾 病 ， 如 子 宮 腫 瘤 、 感 染 、 懷 孕 等 對 子 宮 有 病 理 上 的 變 化 影 響 者 。,分類： 具有排卵的功能不良性子宮出血 -約 佔 DUB病 人 的 10 無排卵的功能不良性子宮出血 -約 佔 DUB的 90 ， 常 發 生 於 初 經 以 後 不 久 或 即 將 停 經 時 ， 即 生 殖 期 年 齡 的 兩 極 端,具有排卵的功能不良性子宮出血,週 期 中 點 狀 出 血 ( Midcycle spotting) 排 卵 時 ， estrogen下 降 約 排 卵 前 1/4至 1/3， 引 起 子 宮 內 膜 出 血 。 20 婦 女 有 這 種 現 象 ， 會 自 行 停 止 ， 無 須 治 療 。 月 經 次 數 過 多 ( Polymenorrhea) 即 週 期 過 短 ( 少 於 21天 ) ， 使 月 經 次 數 增 多 。 可 以 是 增 生 期 ( proliferative phase) 過 短 或 分 泌 期 ( secretory phase) 過 短 ， 或 兩 者 均 短 。 增 生 期 過 短 ， 表 卵 巢 過 度 敏 感 ， 排 卵 過 早 ， 血 中 黃 體 激 素 濃 度 是 正 常 。 分 泌 期 過 短 ， 常 見 於 停 經 前 的 婦 女 ， 高 溫 期 偏 短 ， 血 中 黃 體 激 素 也 提 前 下 降 。,黃 體 機 能 不 足 ( Corpus luteum insufficiency) 35 的 習 慣 性 流 產 與 部 分 不 孕 症 的 原 因 是 由 於 黃 體 機 能 不 足 。 臨 床 上會出現 月 經 週 期 後 段 的 點 狀 出 血 ， 月 經 過 多 或 月 經 次 數 頻 繁 等 ， 至 於 其 原 因 ， 可 以 是 卵 巢 本 身 缺 陷 所 造 成 ， 也 可 以 是 下 視 丘 、 腦 下 垂 體 的 功 能 缺 陷 或 腫 瘤 所 造 成 。 黃 體 功 能 延 長 ( Prolonged activity of corpus luteum) 有 時 黃 體 發 展 特 別 好 ， 活 動 期 超 過 16天 ， 致 使 一 部 分 子 宮 內 膜 仍 在 分 泌 期 ， 另 一 部 分 子 宮 內 膜 已 進 入 較 早 的 增 生 期 。 臨 床 上 會 造 成 持 續 性 的 少 量 子 宮 內 膜 剝 離 及 出 血 ， 同 時 有 下 腹 痛 及 卵 巢 腫 大 。,無排卵的功能不良性子宮出血,撤 回 性 出 血 ( Withdraw bleeding) 乃 因 荷 爾 蒙 ( estrogen及 progesterone) 急 速 下 降 所 致， 例 如 月 經 來 時 或 兩 側 卵 巢 切 除 手 術 後 ， 有 時 停 服 避 孕 藥 ， 亦 可 造 成 。,突 破 性 出 血 ( Breakthrough bleeding) 指 荷 爾 蒙 起 伏 不 定 ， 尤 指 estrogen值 時 高 時 低 ， 致 子 宮 內 膜 無 法 協 調 而 出 血 ， 可 有 兩 種 情 況 ： a.FSH促 使 estrogen量 上 升 ， estrogen量 始 終 不 足 以 達 到 引 發 LH surge之 量 ， 所 以 無 法 排 卵 ， 而 當 estrogen量 長 久 持 續 升 高 ， 卻 引 發 了 negative feedback ， 導 致 estrogen量 下 降 ， 子 宮 內 膜 因 無 維 持 ， 於 是 剝 落 而 出 血 。 臨 床 上 患 者 多 為 一 段 時 間 無 月 經 ， 然 後 發 生 大 量 出 血 。 b.另 一 種 形 態 是 血 中 estrogen濃 度 一 直 維 持 偏 低 的 數 值 ， 沒 有 正 常 排 卵 前 的 驟 昇 ， 或 月 經 前 的 劇 降 ， 患 者 可 能 一 直 有 間 歇 性 的 子 宮 出 血 ， 子 宮 內 膜 一 直 為 增 生 期 反 應 ， 逐 漸 變 厚 ， 每 當 增 厚 到 內 膜 血 液 無 法 維 持 的 程 度 ， 就 再 次 大 量 出 血 。,功能不良性子宮出血治療,至 於 治 療 的 方 法 ， 要 看 患 者 的 年 齡 ， 對 生 育 功 能 的 期 望 而 定 ， 一 般 可 分 為 以 下 三 期 ： 青 春 期 ( Adolescence) 在 初 經 後 的 兩 三 年 間 ， 大 部 分 的 月 經 都 是 無 排 卵 性 且 不 規 則 ， 這 個 年 齡 的 月 經 問 題 主 要 是 由 於 下 視 丘 、 腦 下 垂 體 調 節 功 能 的 不 成 熟 。 此 外 ， 輕 微 的 甲 狀 腺 功 能 過 低 以 及 精 神 壓 力 因 素 也 會 引 起 這 種 問 題 。 因 此 建 議 治 療 如 下 ： 記 錄 MC週 期 ， 觀 察 。 減 輕 造 成 精 神 壓 力 因 素 。 補 充 黃 體 素 ： 可 用 provera ( 10mg) D13-D25， 使 產 生 progesterone withdraw bleeding。,生 育 期 ( Reproductive age) 急 性 出 血 ： Tranexamic acid 1g/day-作用為抑制子宮內血塊之崩解 可 用 大 量 estrogen使 子 宮 內 膜 增 厚 以 止 血 ， 再 合 併 progesterone使 子 宮 內 膜 穩 定 ， 一 般 而 言 可 在 一 、 兩 天 內 停 止 出 血 。 非 急 性 出 血 ： 無 排 卵 性 功 能 不 良 性 子 宮 出 血 若 不 想 懷 孕 ， 用 oral pills很 方 便 ， 除 非 是 年 紀 大 或 抽 煙 。 若 想 懷 孕 ， 則 可 於 月 經 之 D5-9 Clomid( Clomiphene citrate) 1# 2# qd治 療 ， 很 多 病 人 可 以 排 卵 ， 同 時 月 經 恢 復 正 常 。 排 卵 性 的 子 宮 出 血 則 需 配 合 體 溫 表 與 出 血情 形 給 予 estrogen與 progesterone。,停 經 期 前 後 ( Perimenopause) 此 年 齡 首 需 考 慮 器 官 性 病 變 ， 此 時 期 子 宮 不 正 常 出 血 的 原 因 ， 較為是子宮病變或 內 分 泌 因 素 。 所 以 常 常 需 要 先 做 診 斷 性 子 宮 括 刮 術 ( Fractional D & C ) 排 除 內 膜 惡 性 的 可 能 。 如 果 是 良 性 的 內 膜 囊 性 增 生 ( cystic hyperplasia) 及 無 排 卵 性 的 DUB， 常 在 擴 刮 術 後 出 血 會 停 止 。 由 於 增 厚 的 子 宮 內 膜 已 刮 除 ， 通 常 不 會 再 發 生 大 量 出 血 ， 但 最 好 每 個 月 服 用 一 週 以 上 的 黃 體 素 ( 例 如 provera 10mg qd on day 17-26) ， 以 免 estrogen持 續 刺 激 子 宮 內 膜 ， 造 成 進 一 步 的 病 變 。,經 痛 和 經 前 症 候 群 Dysmenorrhea & Premenstrual Syndrome,Dysmenorrhea經痛： 定 義 ： 月 經 前 後 發 生 厲 害 的 下 腹 部 疼 痛 合 併其 他 生 理 上 的 症 物 如 頭 痛 ， 噁 心 、 嘔 吐 、 腹 瀉 、 心 跳 加 速 、 流 汗 等 症 狀 。 *primany- 找 不 到 特 別 的 器 質 性 病 變 ， 可 能 導 因 於 內 源 性 前 列 腺 素 ( endogeneous; prostaglandins; PGS) *secondary-合 併 有 骨 盆 腔 病 變,Primary dysmenorrhea 的 病 因 及 治 療 ： 真 正 的 病 理 機 轉 還 不 是 很 清 楚 。 一 般 認 為 跟 PGF2 有 關 。 使 用 PG-Synthetase inhibitors( PGSI) 來 治 療 ， 大 約 72 的 病 人 症 狀 可 減 輕 。 常 用 的 PGSI： Ibuprofen ( Brufen) 400mg q6h Naproxen ( Naposin) 250mg q6h-q8h Mefenamic acid ( Ponstan) 250mg 8h Piroxicam ( Feldene) 20mg qd PGSIs常 見 的 副 作 用 為 腸 胃 道 的 刺 激 其 他 的 治 療 ： 口 服 避 孕 藥 亦 可 有 效 減 輕 症 狀,Secondary dysmenorrhea 的 病 因 及 治 療 ： 1.Cervical stenosis-子 宮 頸 狹 窄 的 原 因 ， 可 以 是 先 天 性 或 是 子 宮 頸 傷 害，如 果 有 月 經 血 量 很 少 ， 而 且 在 整 個 月 經 期 都 劇 烈 疼 痛 者 ， 需 考 慮 此 診 斷 。 治 療 方 式 則 是 將 子 宮 頸 擴 張 ， 治 療 後 容 易 再 次 狹 窄 。 懷 孕 並 且 經 陰 道 生 產 ， 則 可 出 現 較 長 期 症 狀 緩 解 。 2.Endometriosis 子宮內膜異位 3.Pelvic infection and adhesions 骨 盆 腔 感 染 造 成 骨 盆 腔 炎 及 粘 連 ， 易 導 致 骨 盆 疼痛 。,經 前 症 候 群 Premenstrual syndrome ( PMS) ： 定 義 ： 在 月 經 來 之 前 約 5 到 11 天 出 現 的 包 含 生 理 上 及 行 為 上 的 症 狀 ， 常 常 影 響 到 工 作 及 人 際 關 係 。 原 因 ： 真 正 的 致 症 機 轉 還 不 是 很 清 楚 。 Gonadal hormone alteration： 包 括 動 情 素 過 多 、 黃 體 素 缺 乏 、 low pro-gesterone/estrogen ratio。 Vitamin and mineral deficiencies： 最 常 被 提 到 的 有 VitB6及 Mg。 (1) VitB6 為 腦 部 合 成 dopamine、 Serotonin、 monoamines 的 輔 酵 素 ， 缺 乏 時 會 導 致 Depression。 (2) Mg 的 缺 乏 可 能 與 水 及 鈉 的 滯 留 有 關 。 Hypoglycemia： 有 人 懷 疑 在 黃 體 期 ， 醣 類 的 代 謝 改 變 合 併 不 良 的 耐 糖 試 驗 ( impaired glucose tolerance test) ， 可 導 PMS 的 許 多 症 狀 。,治 療 ： 飲 食 及 運 動 ： 建 議 高 蛋 白 ， 均 衡 飲 食 。 可 添 加 VitB6 50mg/day。 鼓 勵 運 動 ， 尤 其 在 黃 體 期 。 黃 體 素 ： 目 前 並 沒 有 充 份 證 據 支 持 “Progesterone relieves PMS symptoms“。 有 人 給 予 Provera 10-30mg/day PO 或 是 Progesterone 50- 100mg bid vaginal supp. 。 Psychoactive drugs： 最 近 有 人 在 黃 體 期 使 用 少 量 的 此 類 藥 物 可 減 輕 PMS症 狀 。 Alprazolam ( Xanax) 0.25mg bid on day 20 to 28。,月經怎麼沒來？,初經menarche指青春期之初次月經來潮，若過16歲月經未來此時稱為原發性無月經症。 懷孕pregnancy懷孕之中雌性素和黃體素維持在高濃度而維持子宮內膜的完整性 泌乳lactation分娩後泌乳激素立即由腦下垂體大量分泌，導致LH分泌受抑制而無法排卵最後致無月經 停經menopause因卵巢濾泡耗盡，雌性素分泌下降,月經怎麼沒來？,無經症Amenorrhoea 口服避孕藥oral Contraceptives 調經,無經症,原因：子宮因素處女膜或陰道隔膜未穿通 卵巢因素性腺發育不良 多囊性卵巢症候群 腦下垂體因素高泌乳激素血症 腦下垂體腫瘤 下視丘因素,Monophasic combination OC： 此 類 是 含 固 定 比 例 的 雌 激 素 及 黃 體 素 ， 每 一 週 期 給 21 天 ， 然 後 停 服 7 天 ， 在 這 7 天 期 間 月 經 會 來 。 Sequential OC： 此 類 是 每 天 給 予 雌 激 素 連 續 21天 ， 在 這 21天 的 最 後 7 天 加 入 黃 體 素 ， 然 後 停 服 7 天 讓 月 經 出 現 。 但 因 此 類 中 ， 有 些 藥 物 ( 如 Oracon ) 含 較 高 量 的 雌 激 素 ， 易 造 成 子 宮 內 膜 癌 ， 所 以 此 類 已 較 少 在 美 國 使 用 了 。 Mini pills： 此 類 是 從 1973年 開 始 在 美 國 使 用 ， 主 要 是 僅 含 有 低 劑 量 的 黃 體 素 ， 不 含 雌 激 素 。 須 每 天 服 用 ， 所 以 月 經 也 變 得 較 不 規 則 。 Triphasic Oc： 此 類 是 近 年 才 開 始 上 市 ， 每 一 週 期 仿 造 正 常 月 經 周 期 中 荷 爾 蒙 的 變 化 ， 含 有 三 種 不 同 比 例 的 雌 激 素 與 黃 體 素 ， 是 更 符 合 人 體 內 荷 爾 蒙 的 變 化 。,口服避孕藥,口服避孕藥,作 用 機 轉 ： 1.利用雌激素和黃體素的負回饋機制抑制 FSH和LH的分泌,使卵巢中濾泡無法成 熟,而達到抑制排卵的發生 2.使子宮內膜不適合受精卵的著床 3.加速受精卵在輸卵管內的輸送 4.使子宮頸黏液變粘稠,口服避孕藥使用原則,口服避孕藥自月經第五天開始服用每日1粒共服21天，停藥7天或繼續服空白藥丸(含糖衣錠或鐵劑) 忘服藥 1粒，想到時補服，下一顆仍同時間服用。 2粒，應立即服最近的那一粒並兼用其他避孕法直到連服7顆藥後。 3粒，不需再服藥，等候4天(共7天沒服藥)不管是否在經期中，開始服用新的一包避孕藥，記住在沒服藥期間到未服藥7天以上這期間須兼用其他避孕方式。,使用口服避孕藥調經,提前- 月經來前14天為排卵日,所以應在排卵日前2-3天開始吃藥,連吃3天,停藥2-3天後月經就會來 延後- 月經來前7-9天開始吃藥,一直吃到想來的那天,停藥3天月經就會來,口服避孕藥副作用,雌激素過多偏頭痛、噁心、水腫、胸部觸痛、高血壓、子宮頸黏液流出 雌激素缺乏情緒失常，早期崩潰性出血，性慾降低。 黃體素過多青春痘、憂鬱、多毛症、疲勞、食慾增加、念珠菌陰道炎。 黃體素缺乏月經後期出血、月經困難。,口服避孕藥注意事項,少數婦女用藥會出現噁心、嘔吐、暈眩、食慾減退或嗜睡等。在初期一個月有此反應者在服用2-3個月後會逐漸減輕。 哺乳期婦女不可服用避孕藥，因雌激素會抑制泌乳素，使乳汁減少且會通過乳汁進入嬰兒體內影響其發育 口服避孕藥長期服用，會導致Vit B12、B6、C和葉酸缺乏應及時補充。 口服避孕藥最好在連吃6個月後停用一個月,若服用5年以上應停藥，採其他避孕方式。 部分肝功能不好、心血管疾病乳癌患者、或是有不明陰道出血者都不適合使用。,口服避孕藥交互作用,誘導cytochrome P450酵素的藥物 -phenytoin.phenobarbital.rifampin 會造成肝臟清除ethinyl estradiol的速度 增加而影響避孕效果 抗生素 -ampicillin.tetracycline會殺死腸道內幫忙荷爾蒙吸收的菌(clostridia)而下降避孕藥的作用,員診的口服避孕藥,NO1: 6 brow tab-levonorgestrel 0.05mg ethinyl estradiol 0.03mg 5white tab-levonorgestrel 0.075mg ethinyl estradiol 0.04mg 10yellow tab- levonorgestrel 0.125mg ethinyl estradiol 0.03mg 7 white tab-空白藥粒 NO2: 21tab- -levonorgestrel 0.15mg ethinyl estradiol 0.03mg 7tab-空白藥粒,事後避孕藥,傳統事後避孕藥 台灣核准上市Postinor-2(后定諾) Norlevo(后安定) 成分為高劑量黃體素 Mifepristone(RU486),傳統事後避孕藥,Yuzpe法:100mcg ethinyl estradiol+ 0.5mg levonorgestrel (院內Nordiol 0.05mg ethinyl estradiol 0.25mg levonorgestrel) 使用方法: 於沒有任何事