医学第章损伤病人的护理.ppt

第10章 损伤病人的护理,第一节 创伤病人的护理,1、创伤定义：创伤是指机械性致伤因子引起的 损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续 性破坏和功能障碍。 2、创伤分类： 按致伤原因分类：刺伤、切割伤（锐器） 挫伤、挤压伤（钝力）烧伤、冻伤 按受伤部位、组织器官分：胸部伤腹部伤 颅脑伤多发性损伤 按皮肤完整性分：开放性闭合性 按伤情轻重分：轻伤重伤。,手背切割伤,膝部火器伤,【病因与分类】 1.机械性损伤 由于锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等因素造成，这是损伤最为常见的病因。 2.物理性损伤 由于高温、冷冻、电流、激光、放射等因素造成。 3.化学性损伤 由于强酸、强碱、毒气等因素所造成。 4.生物性损伤 由于遭受动物如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤引起的损伤。除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。,【病理生理】,1.局部反应 局部炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 2.全身性反应 体温反应 神经内分泌变化 下丘脑-垂体轴和交感神经、肾上腺髓质轴可出现应激反应，引发神经-内分泌系统的代偿性变化，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、儿茶酚胺等分泌增加，以保障重要脏器的微循环灌注。但是，伤后机体维持有效循环的代偿能力有限，如果出血过多，抢救不及时，就会出现休克和其他器官功能障碍。 代谢变化 创伤后人体静息能量消耗增加，使糖原分解、蛋白质和脂肪分解代谢增强，表现体重下降、疲乏无力。 (4)免疫力下降,创伤的修复 创伤修复的基本方式：是伤后增生的细胞和细胞间 质充填连接或代替缺损的组织，理想的创伤修复是组织 缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和 功能。 创伤修复过程：分纤维蛋白充填，细胞增生和组织塑形三个阶段。 不利于创伤修复的因素： 1）局部因素：感染伤口有血肿、异物存留或失活组织过多血循环障碍局部制动不良伤口内引流物使用不当。 2）全身因素：营养不良慢性消耗性疾病，如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤药物影响：如长期用糖皮质激素和抗癌药供氧不足：如休克、缺氧。,（4）创伤愈合类型：有两类 一期愈合过程,创缘整齐、 组织破坏少,经缝合、创缘对合，炎症反应轻,表皮再生，少量肉芽组织从创缘长入,愈合后少量疤痕形成,二期愈合过程,创口大、创缘不整、组织破坏多,伤口收缩、炎症反应重,肉芽组织从伤口边缘和底部将伤口填平，然后表皮再生,愈合后形成疤痕大,临床表现,1、局部表现 （1）疼痛： （2）肿胀：局部组织出血、渗出所致； （3）功能障碍：由组织结构破坏直接造成；,（4）创伤或创面：是开放性创伤共有的，伤口种类分三 类： 清洁伤口：常指“无菌手术” 切口，也包括清创术处理 的无明显污染的创伤伤口。 沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤（伤后8小时内） 感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织，周围皮肤红肿。,2.全身表现 发热 生命体征变化 其他 并发症,3、并发症： 化脓性感染：开放伤闭合伤均可并发感染。 特异性感染：如破伤风、气性坏疽等。 创伤性休克：失血导致低血容量休克。 MSOF（多系统器官衰竭）：如ARF、ARDS。 实验室检查 化验检查：血RT、尿RT、血电解质，肝肾功能，血气分析。 影像检查：X线，CT，B超。 试验穿刺：胸穿、腹穿。 内镜检查：能直接观察内脏器官以及损伤程度。,【治疗原则】 1.全身治疗 应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等。 2.局部治疗 闭合性损伤，如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，及时复位，妥善固定，功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性损伤，及早清创缝合，如伤口有感染现象，应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。,护理措施 一、现场急救：必须首先解决危及生命的紧急问题，如 心跳及呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性 气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并将病人迅速安全 送达医院，措施如下： 1、抢救生命：心肺复苏，保持呼吸道通畅：是抢救或预防窒息的重要措施。 2.判断伤情 经紧急处理后，迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无其他创伤情况，并做出相应处理。 3.呼吸支持 维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物、使用通气道、加压面罩等。 4.有效止血,骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序是首先抗休克、其次处理尿道损伤、然后行骨盆牵引固定,指压止血法,止血带止血法,5、包扎伤口：可减少出血和细菌污染。如有内脏脱出，禁止现场还纳，可用消毒盆、碗等器皿覆盖，妥善包扎。 6、循环支持 7、骨折固定 8、安全转送,二、软组织闭合性损伤的护理 1、局部制动，以减轻疼痛，抬高患肢，减轻肿胀。 2、早期冷敷，以减轻渗血和肿胀；后期改热敷，促进吸收。 3、酌情用中西药物，缓解疼痛并促进功能恢复。 4、病情稳定后，配合用理疗、按摩和功能锻炼。 物。,三、开放性伤口的处理 1、清洁伤口经过消毒处理可直接缝合，达到一期愈合。 2、沾染伤口应行清创术，愈早愈好，使其转变或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合争取一期愈合。 3、感染伤口须引流，换药和肉芽组织形成，逐渐达到二期愈合。 4、有异物存留的伤口原则上取出，尤其是感染病灶内异物,3.术后护理 (1)密切观察病情 (2)加强支持疗法 输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。 (3)预防感染 尽早选用合适的抗生素，受伤后或清创后应及时加用破伤风抗毒素，预防破伤风。,（4）、心理护理 （5）、功能锻炼 （6）、健康指导、,(四) 深部组织或器官损伤的护理 疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。,第二节 清创术与更换敷料,一、清创术 清创术是处理沾染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术。 1、清创的目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口内异物，修复其有功能的组织，变沾染伤口为清洁伤口，促使创伤早日愈合。 2、清创时机：争取伤后8小时内。因为伤口暴露越久，细胞损害越重，伤口内细菌增多，越容易导致伤口污染及感染。,（一）清创步骤,1、根据伤情选择麻醉方式 2、清洗去污 3、消毒，铺无菌巾 4、清理伤口 5、再次冲洗伤口 6、重新铺无菌巾 7、缝合伤口，充分引流 8、包扎固定。,（二）清创后的护理 1、有骨、关节损伤或N、肌腱，血管修补者，术后局部制动，固定，抬高患肢，减少肿胀，保持有利于引流体位和关节的功能位置。 2、注意观察伤口引流情况。 3、伤后24h内注射TAT1500u，应用抗生素，局部引流不畅，严重化脓，有脓毒血症时，及早扩大伤口，清除坏死组织，充分引流。 4、指导病人作伤趾指早期活动，促进功能恢复 二、更换敷料法 1、更换敷料（换药）：是指对创伤和手术后的伤口及其它伤口进行敷料更换，促使伤口愈合和防止并发症的发生的方法。,2、伤口换药的目的：清除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合，了解和观察伤口愈合情况，以便酌情予以相应的治疗和处理，减少细菌的繁殖和感染机会。 3、换药室内常备物品：各种器械消毒用物品及药品敷料及引流物 换药步骤： 揭除沾染敷料 清理伤口 覆盖无菌敷料包扎固定。,（二）换药的注意事项 1、严格遵守无菌操作原则 2、有几个病人同时换药时： 先处理清洁和轻度感染的伤口再处理感染较重者 先换分泌物少创面小的伤口，后换创面大分泌物多的创口。 先换一般细菌感染创面，后换特异性感染创面。 换药时分清伤口和周围皮肤的沾染程度，即不使伤口感染扩散到周围，也不使周围皮肤上的细菌进入伤口。 3、严重污染伤口或特异性感染伤口，应在执行其他无菌操作之后进行，以免交叉感染。 4、换药用两把镊子 5、注意伤口组织的变化，采取相应措施 6、采取引流灌洗，吸引等方法充分引流脓液 7、换药时间,第三节 烧伤病人的护理,【概述】 广义烧伤：是由各种致热因子（热力）所引起的组织损伤，如火焰、热液、热金属、热蒸气等，常见的有：热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。 狭义的烧伤：临床所称烫伤是指热液热蒸气导致的热烧伤。 【护理评估】 1.烧伤的原因及方式 2.影响伤情的因素,身体评估,烧伤面积的估计：面积以烧伤区占体表面积%表示。 手掌法：以伤者本人的一个手掌（十指并拢）面积占体表面积1%来估计，用于小片烧伤的估计或作九分法的补充。 新九分法：将体表面积划分为11个9%的等份，另加1 %。“ 三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”,烧伤深度：三度四分法,3、烧伤严重程度分类：我国常用下列分度法。 轻度烧伤：0烧伤面积9%以下。 中度烧伤：0烧伤面积1029%，或0烧伤面积 不足10%。 重度烧伤：0烧伤总面积3049%；或0烧伤面 积1 019%；或有并发症，呼吸道烧伤 或有较重的复合伤。 特重烧伤：0烧伤总面积在50%以上；或0烧伤 面积20%以上；或已有严重并发症。,烧伤病程分期： 急性体液渗出期（休克期）： 2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。 急性感染期：烧伤有广泛的组织坏死和渗出，是微生物良好的培养基。“有腐必有菌”。 修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。 浅度自行修复，深残存上皮岛融合，植皮,实验室和其他检查 1.较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿。 2.感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多。 3.分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。 4.X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染，尿量记录可了解全身血容量及肾功能状况。,【主要护理诊断与医护合作性问题】 1.有感染的危险 与烧伤时创面污染、免疫力下降有关 2.组织灌注改变 与烧伤体液丢失、循环血容量不足有关 3.疼痛 与组织损伤、感染和创面处理有关 4.营养失调 低于机体需要量与渗出多、能量消耗增加、摄人障碍有关 5.皮肤完整性受损 与创面烧伤、失去皮肤屏障功能有关 6.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及肢体功能改变有关 7.潜在并发症 低血容量休克、全身性感染、肢体畸形等,烧伤的治疗原则： （1）防止休克 （2）妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护 和恢复功能。 （3）防治感染、败血症及其他并发症。 （4）重视形态、功能的恢复。,护理措施,2、现场急救： （1）消除致伤原因：迅速脱离致热原， （2）抢救生命，预防休克、保持呼吸道通畅 （3）保护创面（受伤部位）：创面不做特殊处 理 （4）镇静和止痛合 并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗 啡。 （5）转送 3、大面积烧伤的补液治疗：烧伤不需补液， 烧伤和烧伤按公式计算补液量。,早期补液量的计算,液体种类与安排： 晶体液：首选平衡盐液，其次用等渗盐水 。 胶体液：首选血浆，也可用右旋糖酐（每日量不超过1 000ml、羟乙基淀粉，有条件用白蛋白，全 血因含RBC，烧伤时血液浓缩不宜用。 基础水分：用5%或10%的葡萄糖溶液。胶体和电解质 溶液比例为1：2，严重深度烧伤为1：1。 液体分配（补液方法）： 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 因伤后第一个8小时渗出最快，使血容量很快下降，故第一个24小时补液量的1/2应在8小时内输入，第2、3个8小时输入其余的1/2。,基础水分：应在24h均匀输入。 第3日可减少补液量，或仅用烧伤饮料P.O（每1000ml含Nacl 3g,NaHCO3 1.5g,糖适量，香料等） （4）观察指标 尿量：成人30ml/h，有血红蛋白尿时要维持50ml/h， 其他指标：病人安静，成人P少于120次/分，小儿少于140次/分，心音强而有力肢端温暖；收缩压12kPa以上，CVP正常。,烧伤创面处理,（1）创面早期处理 （2）创面的包扎或 (3) 暴露疗法 （4）去痂、植皮 （5）感染创面的处理 （6）使用烧伤床 全身性感染的防治 （1）针对致病菌选用有效抗生素。 （2）监测肝、肾功能及水、电酸碱平衡。 （3）积极处理创面，切除坏死组织。 （4）创面污染或浅0烧伤面积5%以上者，行TAT注 射。 （5）加强营养支持治疗，维持水、电及酸碱平衡。 （6）防治休克。,特殊部位烧伤护理 (1)吸入性损伤：吸氧，保持呼吸道通畅，床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等，积极预防肺部感染。 (2)头颈部烧伤：病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。保持五官清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面防止受压。加强口腔护理，口腔创面用湿纱布覆盖，防止口腔粘膜溃疡及感染。 (3)会阴部烧伤：保持局部皮肤干燥，大腿外展、暴露创面；避免大小便污染，肛门、会阴部用生理盐水清洁，防止发生感染。,（五）防治感染的护理,1.一般护理 加强营养，给予高蛋白、高热量以及多种维生素饮食。防治休克。加强皮肤护理保持呼吸道通畅，保并做好疼痛病人处理。 2.病情观察 密切观察生命体征、意识和胃肠道反应，注意创面局部情况。 3.合理应用抗生素 注意不良反应及二重感染的发生。 4.消毒隔离 严格执行无菌技术操作原则和隔离原则，病房通风良好，定时消毒。工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽；接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。减少随员和探视时间，采取保护性隔离措施，加强各种导管的护理，防止交叉感