如何开展家庭氧疗.ppt

家庭氧疗与无创正压通气,1,家庭氧疗,2,氧疗内容提要,概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的注意事项 氧疗的并发症及预防,3,定义,缺 氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。 低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。 氧气疗法（oxygen therapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度 (SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 家庭氧疗：在住宅内放置氧气瓶、制氧机等装置，对慢性呼吸衰竭等患者进行长期氧疗的方法。,4,低张性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,血液性缺氧,(大气21%),5,缺氧的类型,Hb,细 胞,组织供氧量减少,组织利用氧障碍,1.低张性缺氧 PaO2CaO2常见于高山病、COPD、先天性心脏病等,2.血液性缺氧 Hb质和量改变CaO2，而PaO2正常，又称为等张性缺氧，常见于贫血、CO中毒、高 血红蛋白血症等,3.循环性缺氧 组织血流量减少组织缺氧，常见于休克、心力衰竭、栓塞等,4.组织性缺氧 组织细胞利用氧障碍，常见于氰化物中毒、大量放射性照射等,6,失 血 性 休 克,临床上缺氧常为混合性,氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！,7,氧疗内容提要,概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的注意事项 氧疗的并发症及预防,8,氧疗的适应症,PaO260mmHg的急性低氧血症 PaO255mmHg的慢性低氧血症，或PaO2在55-60mmHg伴有慢性肺动脉高压所致的右心衰竭或继发性红细胞增多症或活动后PaO2明显下降 睡眠性低氧血症或睡眠呼吸暂停低通气综合征,9,氧疗内容提要,概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的注意事项 氧疗的并发症及预防,10,氧疗方法,经气管给氧,高压氧,2019/10/26,11,鼻导管给氧法,是将鼻导管前端插入鼻前庭，导管环固定稳妥即可（见下图）。患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。缺点：吸氧浓度不易控制、损伤鼻粘膜。,双侧鼻导管给氧法,12,鼻塞法,鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。,13,普通面罩,死腔增加 可提供中等的FiO2 仅适用于严重的单纯低氧血症,需要氧流量不低于56L/min 防止CO2在面罩内聚集 氧流量大于8L/min时 FiO2不会进一步增加 不宜用于伴明显CO2潴留的低氧血症患者,14,Venturi（文丘里）面罩,优点： FiO2恒定、可调节 呼吸模式不影FiO2 需严格控制FiO2 需要高流量气体,吸氧浓度范围仅24-50%,BMJ,1998,317: 798801.,15,储气囊面罩,重复呼吸面罩 无重复呼吸面罩,FiO2较高 重复呼吸面罩 FiO2大约60% 无重复呼吸面罩 FiO2 80-90%,宜用于严重低氧血症,16,经气管给氧,适用于气管切开的患者 缺点：分泌物粘稠是容易堵塞导管,17,氧气头罩法,将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。,18,氧气枕法,氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。,19,高压氧疗,在密闭的高压氧舱内，使用23个标准大气压的纯氧的氧疗方法。主要适用于CO中毒、缺氧性脑病、脑外伤、脑水肿、心梗、突发性耳聋、眼底病等,20,氧疗内容提要,概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的注意事项 氧疗的并发症及预防,21,用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。 严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震，防火，防油，防热。在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸。氧气应放阴凉处，在氧气筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5M、暖气片1M。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。 使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用，停氧时，应先拔管，再关闭氧气开关，中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。以免因开错开关，使大量气体突然冲出呼吸道而损伤肺组织。,氧 疗 的 注 意 事 项,22,用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状有无改善，定时测量脉搏、血压，观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等；还可测定经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气分析判断疗效，以便选择适当的用氧浓度。,氧 疗 的 注 意 事 项,23,氧疗的效果评价,患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。 血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正常值95-100mmHg)、PaCO2（正常值35-45mmHg) 血氧饱和度的监测：正常值95%,血氧饱和度,24,氧疗内容提要,概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的注意事项 氧疗的并发症及预防,25,氧疗并发症,1、氧中毒 （FiO260% 持续24h以上） 机制：氧自由基学说。 主要表现： 高浓度氧抑制纤毛运动气道分泌物不易排除肺部感染 肺泡毛细血管通透性，肺间质肺泡水肿，毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质丧失，导致肺泡萎陷、肺不张、ARDS 预防措施：避免长时间、高浓度氧疗， 动态观察氧疗效果,并发症 1,26,2.肺不张吸入高浓度氧疗后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而呼吸困难、发绀、昏迷。 预防措施：降低吸氧浓度，鼓励患者深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。,并发症 2,27,3.呼吸道分泌物干燥 氧气是一种干燥气体，吸入后导致呼吸道粘膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动。 预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期雾化吸入。,并发症 3,28,4.晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。高浓度氧使视网膜毛细血管受损，视网膜纤维化，最后出现不可逆的失明。 预防措施：控制氧浓度和吸氧时间。,并发症 4,29,5.呼吸抑制见于型呼衰患者，吸入高浓度氧气，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。 预防措施：对型呼衰患者应给予低流量（1-2L/min)持续吸氧，维持氧分压在8kPa即可。,并发症 5,30,家庭氧疗方法,随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗，一般采用制氧器、小型氧气瓶，对改善患者的健康状况，提高生活质量和活动耐力有显著疗效。,2019/10/26,31,家庭供氧装置,小型氧气瓶,制氧机,32,呼吸衰竭的氧疗原则,型呼衰,型呼衰,急性呼衰,可以高于较高浓度（35%）吸氧,在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度,应给予低浓度（30%）持续吸氧,33,急性心力衰竭的氧疗原则,首先保证有开放的气道 立即给予高流量（6-8L/min)鼻导管或面罩吸氧 病情特别严重的采用呼吸机给氧,给 氧 方 法,通过氧疗将血氧饱和度维持在95%水平是非常重要,2019/10/26,34,慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则,呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。 一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。 提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。氧疗的时间： 运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间至少15小时,2019/10/26,35,无创正压通气,36,概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）： 以鼻塞、鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气,37,无创呼吸机的种类,38,39,负压通气,40,无创通气的适用场合,41,NPPV的适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 免疫抑制患者 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄、肥胖、肺功能不全患者围手术期的通气支持 (术前适应、术后支持) 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,42,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,NPPV的禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,43,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 大咯血 气管食管瘘,NPPV的禁忌症（补充）,44,无创正压通气技术的适应证范围,Intensive Care Med, 2006, 32: 361370,45,病种的选择,46,NPPV治疗COPD的病理生理学基础,47,慢阻肺急性加重患者例数：7 511 267,IMV：42%,NPPV：462%,（NPPV失败者）,（NPPV成功者）,48,2019/10/26,49,NPPV治疗重症AECOPD患者的效果,对于病情较重（pH7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用 失败率 50%60% Intensive Care Med, 2004, 30(7):1303-10. Intensive Care Med, 2002, 28(12):1701-7. 一旦无效则迅速切换为有创通气,50,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,51,52,急性心力衰竭(AHF)的种类(ESC 2008),ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 23882442.doi:10.1093/eurheartj/ehn309.,53,54,ARDS是NPPV治疗失败的高危因素,NPPV 失败率：30%86%（48%） NPPV 病死率：15%71% （35%） NPPV失败者病死率：60%70%,Intensive care med, 2001;27:1718-1728 Crit Care Med, 2011;39:2232-2239 Crit Care, 2006; 10:R79 Crit Care Med, 2007;35:18-25,55,NPPV 治疗 ARDS,Observational cohort study,2 ICU 54/79 ALI/ARDS initially treated with NPPV 70.3% failed NPPV NPPV failure predicted by: Shock: all 19 pats with shock failed to NPPV Metabolic acidosis:-4 (-70.02) vs 0.05 (-31.3) Severe hypoxemia: 112 (70157) vs 147 (118209),Rana S, et al. Critical Care, 2006;10:R79,56,Crit Care Med, 2012, 40:455-460.,57,临床转归,气管插管率,存活率,58,ARDS患者呼吸支持方式的选择,Intensive Care Med (2012) 38:15731582,轻度ARDS,中度ARDS,重度ARDS,59,2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组,对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗 患者清醒合作，病情相对稳定 无痰或痰液清除能力好 无多器官功能衰竭 SAPS34 NPPV治疗12小时后 PaO2/FiO2175mmHg 基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）,中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. 无创正压通气临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2).,60,操作程序,1、评估适应症和禁忌症 2、患者的教育 3、患者体位：常用半卧位（30- 45） 4、选择合适的连接器 5、选择并检查呼吸机 6、配带头带 (连接氧气） 7、连接和开动呼吸机 8、逐渐增加压力水平 9、密切监护（包括脉氧、呼吸、神志、漏气、咳痰等） 10、治疗1-4小时后评估疗效 11、监控和防治并发症和不良反应,61,注意事项,与插管通气不同, NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心宣教与指导极为重要。,62,注意事项,鼻/面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重要步骤 选取适当规格和式样的鼻/面罩，保证适合患者的脸形，能紧贴面部 固定带应松紧适当，要顾及送气对眼部的刺激，避免造成结膜炎 病人首次上面罩机械通气，一般需要坚持0.5-2h,乃至4-6h的观察，待患者适应后，才可离开，但仍需密切随访,63,无创通气的模式,64,经典无创通气模式,CPAP（持续气道正压通气） S （自主） T（时间） S/T（自主/时间）,65,CPAP （持续气道正压通气）,无触发、切换 自由呼吸 压力控制（定压） 吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于PEEP（呼气末正压） 增加功能残气量，改善顺应性 抵消内源性PEEP，降低吸气功耗 维持上气道开放状态,P,t,辅助呼吸(压力支持为0)+压力控制 常用的无创模式,66,S（自主）模式,P,t,自主呼吸触发 呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步 若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作 压力控制（定压） 在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力 在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力 流速切换,辅助呼吸+压力控制 常用的无创模式,67,P,t,时间触发 呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步 压力控制（定压） 在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力， 在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力 时间切换,T（时间）模式,+压力控制,控制呼吸,极少用的无创模式,68,S/T （自主/时间）模式,P,t,自主呼吸频率呼吸机预设频率时 自主呼吸触发，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步 压力控制 流速切换 自主呼吸频率呼吸机预设频率时 时间触发，呼吸机按照提前预设的频率工作 压力控制 时间切换,+压力控制,辅助/控制呼吸,常用的无创模式,69,NPPV新模式PS.VS（目标潮气量通气）,双重控制 设定目标潮气量 (6-12ml/kg) 设定压力范围 (初始压力+P),通过设置P和病人理想潮气量，当实际潮气量低于设置目标潮气量时，将自动上跳IPAP压力以增加潮气量。直到实现目标潮气量或者到达压力上限。本质为“定压” 通过定压的方式实现定容,70,NPPV新模式PS.VS（目标潮气量通气）,优点：简化操作过程 缺点：（朱蕾第四版机械通气P278） 设定恒定的目标潮气量（如500ml）是错误的，COPD患者在疾病的不同阶段，对VT大小的需求是不同的，初始时VT应该较小，病情改善后VT应该增大（深慢呼吸） 目标潮气量应符合呼吸生理：V随着病情的缓解逐渐增大6ml/kg、8ml/kg、10-12ml/kg或更大；支持压力水平亦随着通气阻力的变化而变化。 合理评价：这种智能化通气模式是以正常人为前提设置的，智能化程度较低，若能充分理解疾病特点及现阶段智能化的缺陷，恰当应用VSV、PRVCV，也可取得较好效果，但不能取代人工调节。,71,模式的选择,通气功能障碍 慢性阻塞性肺疾病为代表 动力不足、气道阻力增加,换气功能障碍 急性心源性肺水肿为代表 动力正常、肺泡顺应性下降,增加功能残气量 改善肺泡顺应性,CPAP,增加动力 降低阻力,S(PSV),72,无创通气的参数,73,NPPV参数,与“压力控制”相关的参数 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 与“人机同步”相关的参数 吸气触发（I-trigger） 呼气触发（E-trigger） 压力上升速度 其他参数 氧浓度（FiO2）,74,吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP）,与“压力控制”相关的参数,75,吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的舒适性和依从性，初始值4-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过30cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气（正常食管下端贲门括约肌张力30cmH2O左右）,76,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2O 型呼衰时可适当上调至8-12cmH2O 出现内源性PEEP时可适当上调 上气道开放不良时可适当上调 （上调EPAP是也要相应上调IPAP）,77,吸气触发（I-trigger） 呼气触发（E-trigger） 压力上升速度,与“人机同步”相关的参数,数值越高越灵敏，呼气触发可关闭（0）,78,吸气触发,自主触发 流速触发：35l/min 压力触发：0.52cmH2O 时间触发 T模式：1220 次/分 （低于患者呼吸频率） S/T模式,t,t,79,流速切换 通常关闭 时间切换 吸气时间：0.8-1.2s 吸呼比：1:21:1.5,t,t,呼气触发（切换）,80,压力上升速度,触发送气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间（Rise time），通常为0.10.2s 压力上升的斜率 （Slope），档位对应相应的压力上升时间,t,Rise Time,Slope,根据不同的肺力学状态以及病人适应状况进行优化调节1档最快，6档最缓，有图形提示,81,压力上升时间对人机协调的影响,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application Dean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐缩短,流 速,气道压力,食道内压,潮 气 量,82,吸氧浓度（FiO2）,有空氧混合器的呼吸机 吸氧浓度可精确调控 能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度 一般应低于60%，以防氧中毒 无空氧混合器的呼吸机 吸氧浓度无法精确计算 能维持血氧饱和度90%的最低氧流量（慢性缺氧者85%以上）,83,无创通气的参数调节,初始设置,评估 通气效果 漏气 人机协调性 并发症,参数调节,84,无创通气的参数调节,参数调节/再调节,评估/再评估,85,注意事项,避免强求患者闭口呼吸 避免强求患者随医务人员的指令呼吸 减少不必要的漏气 选择合适的最低压力 监测,86,无创通气的常见问题与处理,面罩漏气：增加固定带拉力、粘贴胶布、降低通气压力 面部压迫性损伤：选择优良面罩、间断使用 胃胀气：降低压力、置胃管 刺激性结膜炎：防止面罩漏气 幽闭恐惧症：加强教育、观察其他患者的使用，增加自信心 气压伤：合并肺大疱患者，控制通气压力,87,无创通气的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，Sp