咯血初步诊断和处理.ppt

咯血初步诊断和处理原则,武汉市第五医院 李亚先,1,问题,咯血是否存在 诊断 影像学（-）思路？ 治疗 效果不佳应对措施 ？ 大咯血危险 休克窒息措施 ？,2,概 念,3,出血,部位: 声门以下呼吸道，除外口咽鼻及消化道 性质：鲜红暗红痰血痰中代血脓血 数量：中，小量80% 200ml/次 大于400/24h 为大咯血 次数：数口-多次-连续-喷射 活动性出血判断：多次-连续鲜红 Hb下降休克,4,概 述,临床特点,辅助检查,鉴别诊断,急诊处理,5,咯血病因与分类,6,常见咯血原因的临床特点,7,咯血与呕血的鉴别,8,辅 助 检 查,痰液检查,动脉血气分析,血常规、出凝血,纤维支气管镜,影像学检查,9,辅助检查,影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影 纤支镜：发现出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检查 痰：真菌，细菌学检查 血常规，凝血功能功能检查，有助出血疾病诊断 ，D-二聚体 血气分析：有助判断疾病轻重,10,鉴 别 诊 断,喀 血,支气管扩张,肺结核,肺 癌,先天 肺囊肿,咯 血,肺结核,肺 癌,先天 肺囊肿,11,鉴别诊断,支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可表现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈 肺结核；午后发热盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等的结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起的咯血） 肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移相关症状 胸部X线及CT(HRCT）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊 先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多个薄壁圆形阴影,12,13,14,15,16,17,18,急 诊 处 理,对症治疗,控制病因,防治并发症,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通畅,大咯血 抢 救,19,2019/10/26,20,急诊处理 原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病因及并发症治疗,窒息：咯血主要死因 分秒必争抢救 重点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸微弱，尽早气管插管、机械通气、心脏聚停、心肺复苏 措施： 1.安静休息不进热食热饮 2.侧卧 取头低脚高位 3.呼吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块 4.生理检测 5.静脉通道 6.高流量给氧3-5L/分 7.镇咳镇静 紧张恐惧者可给安定10mg肌注 年老呼吸不全慎用镇咳镇 静剂 8.备好抢救药物及器械（简易呼吸器） 必要时行气管插管或切开,21,止血措施,垂体后叶素：疗效迅速显著收缩肺血管 大咯血5-10u+注射液20-40ml缓慢静脉推注（10-15分）持续咯血者10u+注射液500ml缓慢静滴1-3天 高血压冠心病肺心病心衰孕妇慎用 酚妥拉明：降低肺动脉压力扩管剂 疗效好10-20mg+注射液250-500ml持续静滴，注意检测血压及血容量 止血药：止血芳酸 止血敏 安络血 立止血（巴曲酶） 凝血酶等,22,其他措施,介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞 适应症：内科保守无效 大于400ml/ 24h 纤支镜：确定出血部位冰盐水灌洗或1/10000肾上腺素、凝血酶局部止血 手术： 肺叶切除 输血： 休克者补充血容量输血 纠正贫血,23,支气管扩张,24,支气管扩张常见病因,25,临 床 特 点,影像学,实验室,体 征,症 状,病 史,反复发作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血,异常肺部体征随病情发展出现,痰液分层，细菌培养阳性,可发现特征性改变,26,生命指征评估,27,急 诊 处 理,28,肺 结 核,临床特点,诊断与鉴别诊断,（三）,急诊处理,29,呼吸症状,全身中毒症状,体 征,临 床 特 点,30,诊断与鉴别诊断,病史 体征,实验室及辅助查 1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜,鉴别 诊断,31,急 诊 处 理,肺结核本身无需急诊处理 咯血是其重要的并发症 需急诊处置,32,肺 癌,（一） 病理类型,（二） 临床表现,（三） 辅助诊断方法,（四） 治疗原则,33,临 床 表 现,临床表现,肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸闷,消瘦、发热,胸痛、呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑,原发肿瘤所致,侵犯或压迫周 围组织所致,34,辅助诊断方法,胸部X线,CT扫描,磁共振 （MRI）,痰脱落细胞,纤维支气管镜,35,治 疗,肿瘤治疗,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛,肺癌