脑出血护理查房.ppt

脑出血护理查房,2016年12月 海沧医院神经科 责任护士：祝米花,病情介绍,11833床，罗太方，男，54岁，已婚，以突发头疼、恶心2天为主诉于2016年11月27日12时07分步行入院。患者缘于2天无明显诱因突然出现头痛，呈胀痛，以双侧额部为主，伴恶心，无呕吐，门诊拟“头痛待查”收住院。,相关往史,既往史：高血压病1年，高达170/100mmhg,未口服降压药。 婚育史：已婚，育1子1女，子女及配偶体健。,入院体格检查,T 36.38 P 76 HR 85 R 19 BP 169/110mmhg。患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。,治疗,吸氧，营养神经，止血、补液，降颅压、抗感染等治疗。 主要用药：甘露醇降低颅内压，胞磷胆碱营养脑神经，止血敏、止血芳酸止血，氯沙坦、倍他乐克、络活喜、尼莫地平、速尿监控血压，头孢曲松抗感染。,入院辅助检查,2016年11月27日 头颅CT：1、脑室出血，左小脑前侧高密度灶，考虑小血肿，左基底节梗塞灶。 2016年11月28日下午复查CT见右侧脑室出血较前减少，引流管位于右侧脑室内；蛛网膜下腔出血。 2016年11月28日：肝功：总胆固醇6.27mmol/l. LDL-C:3.83mmol/l. 2016年12月4日：头颅CT示：出血较前减少,患者的一般状况,1心理状态：稳定，对疾病康复有信心。 2经济状况：目前自费，有农保。 3自理能力：入院时100分，手术后25分，目前60分。 4大小便：大便12天一次，质、量正常，小便正常。 5睡眠：夜间睡眠89小时，白天23小时。 6饮食：主食以稀饭为主、时常鸡汤、鱼汤加强营养，,病情动态变化,1、2016年11月27日19时：患者神志清楚，精神萎靡，头部胀痛加剧，伴头晕，左侧肢体乏力，GCS评分15分。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常 目前诊断：1脑室出血。2高血压病3级（极高危） 经神经外科医师会诊后转神经外科，完善术前准备，拟在全麻下行右侧脑室钻孔穿刺外引流术。 2引流液呈暗红色，量约250ml。,病情动态变化,2016年11月28日：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，诉头痛、头晕较前缓解，左侧肢体乏力感减轻，无恶心、呕吐。GCS评分15分，右脑室引流通畅，引流出暗红色血性液体，量约300ml。,病情动态变化,2016年11月29日09：20 患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，诉头痛、头晕明显缓解，左侧肢体乏力感减轻。GCS评分15分，引流管于15：00处于夹管状态，引流出暗红色血性液体300ml 。,病情动态变化,2016年11月30日06：20：患者于04：00突发神志障碍加深，呈昏迷状，呼叫不应，刺痛睁眼，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射迟钝，醒来后有呻吟出声，无言语对答，强刺激肢体尚可定位。GCS9分，伴血压升高183/91mmhg,急差头颅CT：1脑室出血较前增多，脑室扩张；蛛网膜下腔出血。2右侧额叶脑内出血（新见）。考虑为脑室内再次活动性出血，且引流管内见暗红色血凝块堵塞致引流不畅。予尿激酶溶栓治疗后于06：00患者神志转为嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，呼唤能醒，醒来后能按呼唤动作，GCS14分，四肢肌力4级，引流管处于开放状态，引流量350ml。,病情动态变化,2016年11月30日10：40 患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，GCS15分，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，诉头痛、头晕有所缓解，左侧肢体乏力感减轻，无恶心、呕吐。,病情动态变化,2016年12月4日：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，头痛、头晕明显缓解，体温高达38.4，予物理降温，头颅CT示脑室出血减少，遵医嘱予拔除脑室引流管。,病情动态变化,2016年12月5日：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无头痛、头晕，双上肢肢体肌力5级，左下肢肌力3级，左上肢肌力4级，四肢肌张力正常。体温高达38.7，予物理降温。,病情动态变化,2016年12月8日：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，T37.0,病情动态变化,2016年12月22日：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，肌力较前增强，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，在家属的搀扶下，可下地行走。,护理诊断,疼痛（11，27）与出血致颅内压增高有关。 潜在并发症（11.27）意识障碍，再出血、脑疝。 有受伤的危险（11.27）与肢体乏力、头晕有关。 生活自理缺陷（11.27）与医源性体位限制有关。 有废用综合征的危险（11.27）与长期卧床有关,护理诊断,焦虑（11.27）与担心疾病预后有关。 意识障碍（11.30）与脑出血增多有关。 有皮肤完整性受损的危险（11.30）与长期卧床有关 恐惧（11.30）与脑再出血有关。 潜在并发症（脑疝）与脑室出血增多有关。,护理诊断,体温增高(12.4)：与体温调节中枢障碍及吸收热有关,护理措施,一般护理： 活动与休息：绝对卧床休息，减少刺激，床头抬高1530度。 饮食护理：低盐低脂饮食指导，饮食清淡富有营养，增加粗纤维食物的摄入，多饮水，防止便秘，发现便秘或排便困难，必要时使用通便剂，避免增加脑出血，。,护理措施,一般 护理 病情观察：密切观察神志、瞳孔、血压、体温、呼吸、脉搏；疼痛、头晕是否减轻及加重；四肢肌力、肌张力的变化；及早观察是否有头痛、呕吐、视物模糊及脑膜刺激征，一旦发现脑疝，及时报告医生，配合抢救。 用药护理：保持静脉输液通畅，防止甘露醇的肾损伤及静脉炎的发生。,护理措施,一般护理 基础护理：加强口腔护理，防止肺部感染。加强床单位的整洁，使用气垫床，保持皮肤卫生及皮肤的完整。 加强肌力的锻炼：病情稳定后，及早进行肌肉主动、被动运动，防止肌肉萎缩及功能减退，按摩下肢，防止下肢深静脉血栓的形成。 安全护理：加强患者及家属的护理安全的健康宣教，及时上床栏，防止患者坠床及跌倒。,护理措施,头痛 向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝 对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知 病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪 的方法；遵医嘱用药并加强护理。,护理措施,意识障碍 密切观察病情变化；急性期绝对卧床休 息并减少各种刺激；饮食护理；生活护 理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用 药并加强护理。,护理措施,潜在并发症脑疝 密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医 嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度； 加强安全护理以防窒息。,护理措施,体温增高 及时检测体温变化，使用温水擦浴及冰袋物理降温。及时协助患者更换衣物及床单，