子宫肌瘤的中医诊疗规范.doc

子宫肌瘤的中医诊疗规范一、 概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于3050岁妇女。据统计，至少有20%的育龄期妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状， 临床报道发病率远低于真实发病率。本病以月经过多、经期延长、白带增多或阴道不规则流血为主要症状，属中医学癥瘕、月经过多、崩漏、带下病的范畴。二、 中医辨证标准（一） 中医辨证分型1气滞血瘀型：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止，乳房胀痛，小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感，舌质暗红，边有瘀紫斑点，脉濡细、沉弦或细涩。2.阴虚火旺型：月经先期，经行血崩，或漏下不止，胸中灼热，或下腹内觉热，乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝，经后赤白带下，或黄白相杂，舌质红，苔少津，或薄黄，脉弦细或细数。3.肝郁脾虚型：月经正常或经行后期，量多如崩，小腹有下坠感、大便德薄，经后带下多清稀，舌质淡白或苔薄白，脉濡细或细弦。（二） 中医诊断表述1.气滞血瘀证主症：轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。次症：(1)乳房胀痛；(2)小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感；(3)舌质暗红，边有瘀紫斑点；(4)脉濡细、沉弦或细涩。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。2.阴虚火旺证主症：月经先期，经行血崩，或漏下不止。次症：（1）胸中灼热，或下腹内觉热；(2)乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；(3)经后赤白带下，或黄白相杂；(4)舌质红，苔少津，或薄黄；(5)脉弦细或细数。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。3.肝郁脾虚证主症：月经正常或经行后期，量多如崩。次症:(1)小腹有下坠感、大便德薄；(2)经后带下多清稀；(3)舌质淡白或苔薄白；(4)脉濡细或细弦。辨证要求：以上主症必备，兼具其余3项次症。（三） 中医鉴别诊断1. 与妊娠鉴别：妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质软囊性感；与盆腔肿块不同，借助妇科检查、妊娠试验、B超检查等可明确诊断。2. 与癃闭鉴别：癃闭是指尿液在膀胱内积聚，不得溺出的疾病。虽有小腹膨隆、胀、满、痛等症状，但导尿后诸证便可消失。B超检查两者显示不同的声像图，可资鉴别。三、 西医诊断 （一） 临床诊断1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、书目关系不大。常见症状有：（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 （2）腹部包块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 （3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 （4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。 （5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 （6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 （7） 继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。（8） 其他：常见下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重等。（二）西医分型1.肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070。 2、浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3、粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内 4、子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。 子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。（二） 西医诊断格式：子宫肌瘤 粘膜下（三） 西医鉴别诊断1、妊娠子宫 子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。 2、卵巢肿瘤 实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。 3、子宫肌腺瘤 临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。 4、其他 卵巢内膜异位囊肿，盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征以及B型超声检查鉴别。四、 治疗治疗应根据患者年龄、生育要求、症状以及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑。（一） 一般处理注重调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑，应尽量做到知足常乐，性格开朗、豁达，避免过度劳累，这样五脏调和，气行疏畅，气行则血和，气血和则百病不生。另外，患者应注重节制房事，以防损伤肾气，加重病情。更应注重房事卫生、保持外阴清洁，以防止外邪内侵，入里化热，凝滞气血，加重病情。（二） 中医治疗1. 中医内治法（1） 中药辨证治疗气滞血瘀证治法：活血化瘀，消癥散结方药：桂枝茯苓丸加减桂枝15g 茯苓10g 丹皮15g 桃仁9g 赤芍20g 当归15g 用法:中药日一剂，水煎，早晚分服 阴虚火旺证治法：养阴清热，调经散结方药:保阴煎加减生地15g 熟地15g 白芍10g 山药15g川断20g 黄柏15g 麦冬15g 赤芍10g 炙甘草10g用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服 肝郁脾虚型证治法：疏肝解郁，扶正消癥方药：柴胡舒肝散加减陈皮15g 柴胡15g 川芎9g 香附12g枳实9g 白芍10g 赤芍10g 甘草10g用法: 中药日一剂，水煎，早晚分服（2） 中成药辨证使用气滞血瘀证：桂枝茯苓丸 6粒，口服，一日3次；宫瘤清胶囊 3粒，口服，一日3次，均以3个月经周期为一疗程。阴虚火旺证：月经过多或淋漓下血不止者，可口服云南白药以化瘀止血，血止后口服知柏地黄丸调理，8粒，一日3次。 肝郁脾虚型证：香砂六君子丸 6g，口服，一日3次，同时服用逍遥丸15丸，口服，一日2次。2.中医外治法（1）灌肠法灌肠治疗湿热型包块，用柴胡20g、蒲公英15g、败酱草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包块加莪术10g、制乳香6g、制没药6g；寒凝气滞型去蒲公英败酱草，加官桂10g，乌药6g。中药农煎100ml，保留灌肠，每日1次，连续15次为一疗程。（2）针刺疗法 取关元、水道、足三里、三阴交为主，留针10-20分钟，不直刺包块部位，不在经期进行。（三） 西医治疗1. 随访观察：无症状肌瘤，一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3-6个月随访一次2. 促性腺激素释放激素类似物：一般应用长效制剂，每月皮下注射1次，常用药物有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，应用于缩小肌瘤以利于妊娠，或术前控制症状，或术前应用缩小肌瘤，或对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经。3. 其他药物：米非司酮，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。4. 手术治疗:(1) 手术适应症：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑恶变者。(2) 手术方式：肌瘤切除术、子宫切除术。五、 辅助检查(1)血、尿、便常规化验。(2)心、肝、肾功能检查。(3)妇科B超或CT检测(4)血浆中NK细胞活性 (5)血浆FSH、LH、E2、P、T。 六、 疗效判定标准1. 痊愈：肌瘤消失，临床症状消失；2. 有效：临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1/2以上；3. 显效：症状减轻或消失，肌瘤缩小13者，或停药以后肌瘤稳定，症状消失，持续半年以上4. 无效：症状无改变，肌瘤未见明显消失。七、 出院医嘱1. 调养、护理；畅情志、避风寒、适劳逸；2. 定期复查：手术者出院后1月复查B超，保守治疗者每3个月复查B超或CT1次。八、 中医治疗难点分析根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，