中医乳房病学要点.doc

第二节 乳房的解剖 一、形态和结构（一）形态 1、体表位置: 成年女性乳房位于双侧胸大肌筋膜上，于第二 至第六肋骨间，内近胸骨缘，外达腋中线，95的乳房外上部可延伸至腋窝乳腺尾部。 2、外形：我国成年未哺乳妇女乳房多呈圆丘形或半球形，均匀对称，乳头位乳房中心，乳头周围是环状的乳晕。已育和老年妇女乳房形态多有变异。2倍于正常乳房为肥大症。(二）乳房的主要结构 乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织等构成。其内部结构有如一棵倒着生长的小树1、腺体：有1520个腺叶 腺小叶小乳管、腺泡。2、导管：导管系统大导管各级导管末端导管， 以乳头为中心放射状排列。3、乳头和乳晕：3-5cm。4、脂肪组织：乳房脂肪的多少，是决定乳房大小的主要因素，其厚薄可因年龄、生育等原因个体差异较大。5、乳腺悬韧带：解剖上起固定乳腺作用，使乳腺具一定活动度，站立时又不致明显下垂6、筋膜：深浅筋膜。 总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内乳淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因所在。 第三节 乳房的生理一、乳房的生理功能1、哺乳是乳房的基本功能。2、乳房是女性第二性征的重要标志3、乳房参与性活动的全过程四、中医学对乳房生理功能的认识 （一）脏腑与乳房1 、脾胃与乳房：乳房属胃，产后乳汁多少，与脾胃密切相关。 2、肝与乳房：乳头属肝。3、肾与乳房：肾气盛则天癸至，任脉通，女子月事时下，两乳渐隆。（二）经络与乳房1、足阳明、足少阴、足厥阴与乳房2、冲、任脉与乳房：冲、任两脉受盛于肝、胃、肾三经，将脏腑之精、气、血注于冲任灌养于乳房、胞宫。（三）气血津液与乳房 1、气与乳房：气是乳房正常生理功能的物质基础；气机失常是形成乳房病的重要因素。2、血与乳房：生理上， “乳房多关乎血”、“乳汁乃气血所化”病理上，血虚、血热、血瘀与乳房病均有关。3、津液与乳房：具有滋润濡养功能，促进乳房充分发育；若津停痰凝发为乳癖。 第三章 乳房病的病因病机 第一节 乳房病的病因一、内伤因素（一）情志内伤：情志之变是乳房病的常见原因之一，从而变生乳癖、乳癌等，也影响癌症患者转归。1、中医：七情中以郁怒伤肝、思虑伤脾最密切。2、西医：对神经系统机制影响；对内分泌介质机制影响；对免疫系统机制影响。（二）饮食内伤：1、中医：恣食肥甘厚腻、辛辣刺激，湿热火毒内生，形成各种乳房病，如乳痈、乳疽、甚至乳癌等。 2、西医：过度摄入高脂肪、高热量为乳癌危险因素，纤维素、胡萝卜素、维生素C可保护乳腺 。（三）劳倦内伤：劳力过度、劳心过度、房劳多产损伤脾肾、冲任失养如乳癖、乳疬、乳癌及产后乳少等。 （四）先天不足：先天禀赋不足乳房畸形；乳头畸形；乳房不对称；小乳房症。二、外伤因素（一）六淫邪气：以火邪为主，次为风、湿邪。（二 ）外来伤害：跌仆、金刃及小儿吮乳破乳头等 。（三 ）特殊之邪：虫；毒。三 、继发性因素（一）痰邪：痰湿凝聚，乳络失养乳癖、乳疬、乳癌、乳房肉瘤等。 （二）瘀邪：瘀血阻络乳癖、乳癌。第二节 乳房病病机 一、肝气郁结 情志所伤，肝气郁结，疏泄失职，气血失畅；或气滞痰凝 二 、血虚失荣 血虚不能灌养冲任，濡养乳房青春期乳房发育不良；产后乳汁稀少等。 三、冲任失调 冲任失调是乳房病的最主要病机，凡肾精不足，脾虚失运，肝血亏虚，皆可 导致冲任失调而发为各种乳房病。 四、瘀血阻络 寒、热、气滞、外伤皆可致瘀 五、痰气互结 痰湿内蕴，结于乳络。 六、肝旺脾虚 肝失疏泄，脾失健运气滞化火，脾虚生湿。 七、肝胃蕴热 阳盛之体，过食辛辣，化生火热乳痈，乳衄。 八、精气不足 肾中精气阴阳不足多种乳病。 九、中气不足 中气不足，固摄无力乳漏，乳衄。 第一节 乳房病病史采集（一）年龄：不同的乳房病其好发年龄各异：1、乳腺纤维瘤20-30岁妇女2、乳腺增生病育龄期妇女3、急性乳腺炎哺乳期或妊娠期4、乳腺癌高发年龄45-54岁5、幼儿期乳腺异常发育症。第二节 乳房病的体格检查一、乳房疾病检查的最佳时间 经净后7天之内是乳房疾病检查的最佳时间，此时乳房处于相对静止状态。二、乳房检查的顺序 （一）视诊 1、外形：大小、对称、高低，下垂，局限性隆起或凹陷。2、位置：位于第2-6肋间。3、乳房皮肤1）色泽改变：红肿炎症。红褐色慢性炎症2）皮肤凹陷酒凹征：常在双臂交叉于颈后或向前言腰同时双臂前伸，或用于抬高整个乳房时明显为深部癌肿及乳房悬韧带时。3）桔皮样变晚期恶性肿瘤 4）菜花样改变4、乳头位置形态：双侧是否对称，凹陷、转向。5、乳头糜烂和乳晕湿疹：长期糜烂利湿疹应高度警惕。6、乳头溢液的颜色：自溢性 7、副乳腺：注意有无完整乳房、乳头和乳晕，其体积小于正常乳房，在经前、经期可有胀痛，妊娠期增大，产后泌乳。（二）触诊观察点：乳房有无肿块；局域淋巴结有无肿大。 1、触诊方法：1）体位：坐位或仰卧位。 坐位：内上双臂垂于两侧；外上叉腰，下象限两臂上举，深部肿块前俯上半身。卧位：在肩部垫一枕头，使乳房平铺在胸大肌上。内举臂达头，外臂置身旁。2）手法：四指并拢，指腹轻柔触摸，勿抓捏。3）顺序：原则：先健侧后患侧 区域：内上象限外上象限外下象限内下象限中央区腺尾腋窝锁骨上。2、正常乳腺：有一定厚度，质中，有一定结节感，均匀分布3、乳房肿块触诊要点：1）增厚的腺体2）肿块数目：单个或数个、一侧或双侧。3）肿块位置：用4象限记述，恶性多在外上，60%4）大小：以cm计，注意其生长速度。纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点5）形态：球形、椭圆形、结节、不规则6）边界：纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点。7）硬度：可判断恶、良性。8）触痛：炎症痛，炎性癌痛，增生轻触痛，良性及恶性早期无痛。9）移动度：可判断恶、良性10）表面情况4、乳头与乳晕：1）乳晕肿块：体拉乳头有牵拉感恶性与炎性2）分泌物：了解自溢或挤出，前者为病理。并注意了解溢液色、量等。5、区域淋巴结触诊1）腋窝淋巴结：早2）锁骨上淋巴结：迟。 二者都要注意大小、数目、硬度及活动度。第三节 乳房的自我检查 自我检查每月一次，注意个体差异。乳房内1cm左右肿块往往可自我发现。要点视、触、挤。一、视镜前检查 （一）外形：等大？对称？ （二）乳头：抬高？牵拉？破溃？胸罩？（三）皮肤：色泽、水肿、凹陷？桔皮样？二、触（一）平卧位：肥大、下垂乳房。 （二）直立位：扁平乳房。三、挤挤压乳头有无液体渗出第五节 乳房疾病常见症状的诊断与鉴别诊断一、乳房疼痛 注意其疼痛的部位、性质、程度、时间、和疼痛的发作规律及伴随症状。 （一）疼痛性质1、胀痛：常见，生理病理均可，多于月经周期有关。2、刺痛：固定痛，当注意有无肿块。无固定痛点可为增生3、牵拉痛：多见增生，可向腋下、背部放射。4、胀跳痛：炎性成脓期。5、触痛：有轻、中、重不同，多见增生。（二）常见病证1、炎症性：持续性、搏动性疼痛 ，痛剧伴红肿触痛。2、良性增生病：胀痛，刺痛。多阵发性，经前胀痛、刺痛可 放射肩背、腋窝，轻中度压痛。3、恶性病：早期较少疼痛，晚期痛剧，尤其是恶性肿块侵蚀 神经末梢多为刺痛，若伴有溃破坏死或合并感染时，为持 续性、剧烈的灼痛。二、乳房肿块特征及良恶性鉴别（一）生长速度 1、缓慢：纤维瘤、乳房结核、乳房囊肿2、较快：乳腺癌、乳房肉瘤及急性乳腺炎。（二）生长部位1、外上象限：乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤，乳房结核及乳 腺癌。2、乳晕区：乳腺导管内乳头状瘤，浆细胞性乳腺炎等。（三）肿块数目 癌多单发；纤维瘤可单发或多发。（四）肿块质地 癌坚硬；纤维瘤韧多；增生病较硬 ;囊肿、脓肿囊性波动。（五）肿块的边界 纤维瘤、囊肿界清者多；癌、增生不清（六）肿块活动度 增生无粘连；癌活动度小或不活动；纤维瘤 活动度大，无粘连。（七）肿块表面光滑度 纤维腺瘤、囊肿光滑；癌高低不平为；增生 颗粒状结节。（八）触痛 良、恶性肿瘤多无触痛；急性炎症、增生多触痛 （九）形态规则与否 良性肿瘤圆形、椭圆型、分叶状，较规则。 增生多型性，团快状、结节状、颗粒状，混合状。 恶性肿瘤不规则；炎症成脓局限。（十）肿块与周围组织 恶性者可在肿块处发生坏死，溃疡、出血、良性无。三、乳头溢液（一）溢液的方式1、自发或被动：自发病理；被动病理或生理。2、单孔或多孔：单孔病理；多孔生理或病理。3、单侧或双侧：单侧病理性；双侧生理或全身性。 （二）真性或假性：真性导管而出，假性瘘管处而出（三）乳头溢液的特点：1、乳汁性：注意多与少、单孔与多孔 病理：催乳素升高垂体肿瘤；甲低；甲亢； 药物性：镇静药；避孕药。2、浆液性与浆液血性1）浆液性：淡黄多孔多见乳腺增生病；导管扩张； 少见乳头状瘤；乳腺癌。2）浆液血性：单孔乳头状瘤；乳头状癌。3、脓性：黄绿色，粘稠乳痈，乳发。 4、水样：清稀、透明囊性增生，乳腺导管炎。5、血性：新鲜出血外伤 陈旧乳腺导管内乳头状瘤（年青妇女） 乳腺癌（50岁以上乳腺癌64% ）6、粉刺样：脂质粉刺状，臭味浆细胞性乳腺炎，乳头 破溃 7、男性乳头溢液：无论性状如何，均为恶性肿瘤，而且为 低分化的乳头状癌。四、乳头凹陷（一）先天发育不良与后天疾病引起的鉴别：1、 先天凹陷乳头多可用手推出，无固定现象，多无哺乳史。2、后天疾病：可见乳腺癌或炎症（二）乳头凹陷常见病1、炎性： 1）乳头凹陷处有脂性分泌物 2）伴局部红肿疼痛，或腋淋巴肿大。2、肿瘤性:早晚期癌证均可见 1）逐渐加重的乳头凹陷或固定。 2）患侧乳头偏离乳晕中央。 3）扪及肿块，或腋淋巴肿大。 五、乳头糜烂乳晕部皮肤损害（一）外伤性：婴儿咬损等（二）乳汁浸淫：（三）乳房湿疹：对称，反复发作。（四）湿疹样乳癌：单侧，痛、痒、灼红、烂、痂。六、乳头瘙痒 乳头湿疹，湿疹样癌，乳腺增生病，过敏。七、腋下肿物（一）腋尾部腺体：与外上象限腺体无明显边界。（二）腋尾部肿块：良、恶性肿瘤；乳腺增生。（三）副乳腺：与乳房腋尾部腺体部相连。（四）脂肪团（五）腋下淋巴结：炎症；转移性；原发淋巴肉瘤；淋巴结核第五章 乳房的保健与乳房病的防治第一节 乳房保健一、日常生活乳房保健要诀：食练按忌防 （一）营养充足、补充脂肪、补充水分、补充胶原蛋白。 （二）加强胸部体育锻炼。 （三）经常做胸部和乳房的按摩。 （四）佩戴合体的乳罩。 （五）注意保护乳房，免受意外伤害，定期检查，保持美的体态。二、女性各期乳房保健 (一）婴幼儿期：别挤、别揉，听之任之。合理应用保健品。 （二）青春期抓住时机，协助发育 1、注意营养：维生素E，蛋白质，B族维生素 2、加强锻炼：乳房按摩 3、 不要束胸：及时配带合适胸罩；34个月更换；每天不超过1314小时。 4、远离电离辐射 （三）性成熟期 1、注意精神调摄： 2、合理安排婚育： 3、少用口服避孕药： 4、经期饮食宜清淡（四）妊娠期 1、孕期乳房按摩：怀孕6月后2、保护乳房：戴罩、清洁3、纠正乳头畸形 4、定期检查（五）哺乳期 1、提倡母乳：多吃营养丰富食物乳汁分泌 2、讲究哺乳方式：早开奶；按时、按需喂奶；交替；吸空 3、注意卫生：清洗；防炎；忌用香皂和酒精 4、心情愉快，避免不良刺激 5、适时、合理断奶。（六）围绝经期 1、定期专业检查 2、加强锻炼，防肥胖 3、避免使用雌激素替代品 三、哪些食物可使乳房更健美 重在青春期调理多食促进激素分泌的食物： 维生素E食物卷心菜、香蕉、鲜桔、花生、番茄等； 蛋白质瘦肉、蛋、豆制品； 亚麻酸核桃、花生等； 维生素B鱼、绿豆芽、水果。 四、 饮食宜禁 了解食物的性味，了解自体属性。第二节 乳房病的防治 一、预防 (一）定期开展乳房病的防癌普查 大于30岁每年一次专科检查，学会自检。（二）注意哺乳期乳房卫生 避免乳汁瘀积，防止乳头损伤，保持清洁。（三）养性逸情，注意摄生 二、治疗（一）中医治疗 1、内治 1）治则：辨证论治2）治疗大法：消、托、补 消法：适用于乳房病初起，使早期肿物得以消散。 托法：透托和补托，使乳房毒邪移深就浅，病灶局限化 补法：多用乳房病中后期。2、外治1）药物疗法：膏药、油膏、敷贴等2）现代外治法：中药离子透入法、超声药物透入法（二）手术疗法 常用手术适应证 1、乳腺脓肿切开引流术：急性乳腺炎脓肿形成2、乳腺区段切除术：1）乳腺良性肿瘤2）乳腺增生：重度增生伴瘤化 3）导管内乳头状瘤4）局限的乳腺导管扩张症。5）局限的慢性乳腺炎，经久不愈的炎性瘘管 3、乳腺良性肿瘤切除术：乳腺的各种良性肿块 4、乳房单纯切除术： 全乳切除术恶性；皮下切除术良性1）早期乳癌；晚期乳癌姑息治疗。乳癌不能耐受手术创伤2）乳房多发性或弥漫性病变 。 3）具有某些恶性征象的巨大性肿瘤。 5、根治性乳房切除术乳腺癌1）传统根治术 2）改良根治术 ：一式；二式（三）针灸疗法1、方法：不可直接刺于病变部位2、适应症：乳腺炎、乳腺增生病、乳腺癌、催乳。（四）饮食疗法 药食同源1、乳腺炎祥见有关章节2、乳腺增生病祥见有关章节3、乳汁分泌异常1）摄乳法溢乳A、生山楂50，炒麦芽30，淡豆豉15，代茶B、猪胰一具，海带302）生乳法缺乳 花生90，猪蹄1只，生姜3片，陈皮少许3）通乳法-乳汁淤积 通草15，赤小豆60，鲤鱼1条 4、乳房肿瘤1）预防作用： 果蔬-大蒜、莴笋、菜花、胡萝卜、苦瓜、苹果 干果-核桃、无花果 肉蛋-鱼类、甲鱼、海参、蛋 菌类-香菇、银耳、黑木耳 其他-黄豆，玉米，红薯，海藻2）辨证用药：祥见有关章节第七章 乳腺增生病第一节 概述 一、定义 属中医“乳癖”范畴，既非炎症，亦非肿瘤，是最常见的乳腺疾病，约占全部乳腺病75%。二、发病原因 由于各种原因引起肝郁气滞、痰瘀互结及冲任失调，最终致乳房经络阻塞。三、症状特征 以乳房疼痛和肿块为主症，并随月经周期而变化。四、治疗目的改善生活质量，预防乳腺癌的发生 五、诊疗思路 （一）明确诊断 （二）一线治疗方法中医药辨证论治为主；辅以针灸； 不提倡一种中成药治疗全程。 （三）中医药周期疗法 （四）治疗关键平衡内分泌激素水平 （五）重视基础体温监测 （六）重视治疗便秘 六、诊疗警示 （一）注意与乳腺癌鉴别：腺病、囊性病 （二）慎用激素类药物及手术治疗。 （三）注意癌变 第二节 乳腺增生病的诊断 一、病因病理（一）中医认识1病因1)情志因素：情志不畅、郁怒、思虑2)饮食因素：恣食生冷、肥甘伤脾胃聚湿生痰。 3)劳倦内伤：劳伤过度，损伤脾肾冲任失养失调。2病机病性 1）肝气郁结：情志不畅伤肝气机郁滞2）痰凝血瘀：忧思郁怒损脾结气痰凝血瘀。3）冲任失调：肾精亏损，脾气不足，肝血亏虚冲任失 调乳络失养, 属本虚标实，冲任失调为发病之本，肝气郁结、痰凝血瘀为发病之标。病位在肝、脾、肾，与冲任二脉有关。二、流行病学（一）流行病特点 1、社会经济地位 2、受教育程度 3、早初潮、绝经迟 4、初孕年龄 5、与人种有关：白人：黑人=1：0.3。白人多（二）发病率及癌变 1、发病率 1）占育龄妇女的40左右，占全部乳房病的75 2）年龄：育龄期，2550岁多见，3545岁高峰。 2、与乳腺癌的关系 1）腺病型一般癌变率在1以下；囊肿病型恶变率较高，为 癌前病变 2）非典型程度越高，发生癌变的危险性越大。 3）有乳腺癌家族史的，癌变比一般妇女高10倍左右 三、诊断（一）症状与体征 1乳房疼痛：胀痛、刺痛、牵拉痛、隐痛，与月经 、情绪 关系。 2乳房肿块：片块状、结节状、混合型、弥漫型；边界欠 清，质中等或较硬。 3乳头溢液：5-15%囊性增生患者可见乳头溢液 4其他伴随症状：胸闷、情绪、月经（二）实验室和其他辅助检查 1、血清性激素检查：E2、P、FSH、LH、PRL、T等测定， 有助于了解内分泌状况。 2、推荐辅助检查方案 1）双乳疼痛，无明显肿块，30岁以下：手诊+近红外线扫描。 2）伴单孔乳头溢液：导管造影或导管镜检查。 3）肿块质地较硬：B超检查；肿块不对称分布X线钼靶； 绝经后X线钼靶片检查。 4）单侧孤立性肿块：针吸细胞学检查，必要时组织学检查。 5）致密型腺体，或肿块位于后位：结合CT、MR检查。（三）诊断参考标准（2002年） 1、症状与体征 1）乳房疼痛：连续3个月或间断疼痛36个月不缓解，与月 经、情绪变化相关。 2）乳房肿块：随情绪及月经周期的变化而消长。可伴乳头溢液或瘙痒。 2、排除标准：初潮前小儿乳房发育症；男性乳房发育症； 乳房良恶性肿瘤。 3、辅助检查：钼靶X线摄片、B超、乳腺纤维导管镜、穿刺 细胞学或组织学检查、近红外线扫描 “症状与体征”中之一项+“排除标准” 。结合“辅助检查”。（四）临床分型与分级 1临床分型： 1）乳痛症：乳房疼痛为主 2）乳腺腺病：以乳房肿块为主，根据肿块硬度又有“小叶增 生期、纤维腺病期、纤维化期” 3）乳腺囊肿病：乳房肿块弥漫型，不硬。 2、病理分级 1）单纯上皮增生 2）轻度非典型增生 3）中重度非典型增生 （五）鉴别诊断 1、乳腺纤维腺瘤：多见于2030岁的女性，发病高峰在22 1）年龄：2030岁，22岁左右高峰岁左右。 2）部位：单发或多发。 3）疼痛：多无痛，生长缓慢或数年无变化。 4）触诊：圆形、椭圆形、分叶状肿块，边界清、表面光滑， 质硬不显，按之如橡皮球，活动度好。 5）乳房钼靶X线摄片：均匀致密阴影，边缘锐利清楚。 2、乳腺癌 1）年龄：40岁后多见 2）部位：外上象限多见 3）疼痛：乳房无痛性肿块。 4）触诊：质硬、不平，活动度差，腋淋巴结肿大。 5）视：橘皮样变，酒窝征，乳头内陷、不对称。 6）X线：不均匀密度，边缘不齐、毛刺，钙化点。 注意点：X线片上肿块阴影较手诊小。 （六） 辨证参考标准（2002年） 1、肝郁气滞：乳房疼痛为主症与月经、情绪变化相关；肿 块质中触痛；青年女性；伴随症状2、痰瘀互结：乳房刺痛、胀痛与月经、情绪不甚相关；肿块呈多样性，质韧或较硬；痰瘀舌脉3、冲任失调：乳痛较轻；腰膝酸软；月经紊乱；中年以上 头晕耳鸣。 第六章 乳痈第一节 概述 一、定义 乳房部急性化脓性感染多见。二、好发人群 产后未满月哺乳期妇女，初产妇多见三、临床特点 乳房结块，红、肿、热、痛，伴全身症状。四、病因（一）致病菌：金葡菌，链球菌（二）诱发因素：乳汁淤积，排乳不畅五、名称分类（一）外吹：哺乳期，95。（二）内吹：妊娠期，少见。（三）不乳儿：不分性别、年龄、时期 六、治疗目的 主要是改善生活质量，确保母婴健康。七、诊疗思路 明确诊断与分期，选择合适治疗方案 八、诊疗体会 中医药治疗以通为用，以消为贵，尤贵早治；勿妄用寒凉之品。九、诊疗警示（一）注意鉴别：与炎性乳腺癌相鉴别至关重要，避免误诊（二）掌握治疗时机：尤其是脓肿成熟切开引流，任何良好抗生素都无法代替切开引流效果（三）回乳弊病：不利炎症消退，不利母婴健康，不可轻易回乳。第二节 病因与发病机理 一、中医认识 1（一）乳汁郁积1 1、乳头内陷，乳管阻塞。 2、乳头破损，乳窍受阻。 3、乳汁多而少饮，未及时排空 。 4、断乳不当，宿乳淤滞。2（二）肝郁胃热 1、精神紧张，情绪失调 2、饮食厚味，湿热蕴结3（三）感受外邪1、婴儿含乳而眠，口气掀热，热气鼻风吹入乳孔。2、乳头破损，外邪入侵。3、露胸授乳，感受风邪 。 第三节 诊断与鉴别诊断 一、诊断（一）临床表现 1、症状及体征 1）郁滞期 局部：初起乳头皲裂，乳头刺痛。继而乳房结块，肿胀疼痛， 皮色微红或不红，不热或微热。 全身：症状不明显或伴有全身感觉不适，寒发，头痛，心烦， 纳欠，便干。 2）成脓期 局部：肿块渐大，痛剧如鸡啄样或搏动性，拒按。皮肤红肿。 肿块中央渐软，按之波动感，局部穿刺抽吸有脓。 全身：高热头痛，厌食口干苦，溲赤便秘，腋淋巴结肿痛。3）溃后期 局部：肿消痛减，脓肿成熟可自行破溃，或手术切开排脓。 疮口逐渐愈合。 全身：寒热渐退。 若溃后脓出不畅，则肿痛不减，身热不退，形成袋脓或传 囊乳痈。 若久治不愈，则成乳漏，至断奶后方能收口。 （二）诊断参考标准1、诊断要点 1）初起乳房疼痛结块，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。 2）继而皮肤红、肿、热痛，呈持续性、搏动性疼痛，患处拒 按，常伴恶寒发热。 3）发病至7l0天左右则可形成乳房脓肿，肿块中央变软有波动感。溃破或切开引流后，肿痛减轻。 4)多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。5)患侧腋下可有肿大疼痛淋巴结 。6)血白细胞总数及中性粒细胞增高。7）超声波检查有液平段，穿刺抽出脓液。 具备上述“诊断要点”中前4项+“排除标准”者可诊断。2、排除标准 排除慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。（三）常见并发症 脓毒败血症1、原因：失治误治，毒邪扩散。2、主症：漫肿，暗红，寒战高热，或神昏。二、鉴别诊断 （一）炎性乳癌特殊类型的乳腺癌1、好发：青年妇女，妊娠期或哺乳期。2、局部：患乳迅速增大，皮肤呈一种特殊暗红色、紫红色；肿胀有韧性；毛孔深陷桔皮样；癌细胞在淋巴网扩散，局部无或轻压痛。未扪及肿瘤性肿块。3、淋巴结：同侧腋窝淋巴结肿大，质硬固定。4、全身：无或较轻，白细胞正常。5、预后：不良，抗炎无效，甚至迅速死亡。（二）乳房蜂窝组织炎1、好发：不卫生的哺乳期妇女。2、起病：发病急骤，来势凶险。2、局部：病变范围较大，症状较重。局部掀红漫肿，灼热， 痛剧，呈持续性胀跳痛。组织迅速坏死、化脓。3、全身：寒战、高热等。4、阶段性不明确。（三）粉刺性乳痈浆细胞性乳腺炎 1、好发：青春期后非哺乳期，大多有先天乳头凹陷。2、局部：乳房疼痛，刺痛，经前加剧；乳晕下硬肿压痛、粘 连，皮肤桔皮样改变，乳头粉刺样分泌物。3、淋巴结：同侧腋窝淋巴结肿大4、病程较长。第九章 乳房恶性肿瘤第一节 概述一、定义 在各种内外致癌因素的作用下，乳房细胞失去正常特性而异常增生。男女均可发生，男性乳癌罕见。 （一）西医命名分类 1、乳腺癌腺体、导管上皮细胞恶性增生 2、乳房肉瘤结缔组织和支持组织恶性增殖 （二）中医命名乳岩、乳石痈、石榴翻花发乳腺癌。二、发病原因 正气虚衰，同时气郁、痰浊、瘀血、邪毒内蕴，结滞于乳络而成。三、症状特征 以乳房疼无痛性肿块为特征，可伴乳头及局部皮肤异常 四、治疗目的（一）提高微小癌、早期癌的临床治愈率（二）控制术后复发转移，延长无瘤生存期和总生存期（三）提高晚期乳癌患者生存质量。五、诊疗思路（一）优化方案高效低毒的综合治疗措施 以手术为主配合化疗、放疗、内分泌、免疫及中医药疗法（二）根据个体情况，合理选择相应疗法 组织学分类、临床分期、免疫组化指标、证候类型（三）中医治疗总则扶正祛邪相结合，强调扶正不留邪， 祛邪不伤正，攻补兼施。 1、明辨正邪衰盛、病程阶段，确立不同治则。 2、早期祛邪为主，扶正为辅；中期扶正祛邪相兼； 晚期扶正为主，祛邪为辅。 3、术前、术后、放疗、化疗间区别对待（四）注意心理治疗、控制癌性疼痛。 六、诊疗警示 （一）预防漏诊 1、绝经后妇女乳房孤立性肿块呈纤维腺瘤样改变时，应警惕乳腺癌的可能 2、绝经后妇女乳头血性溢液者，应警惕导管内乳头状癌或管 内癌。 3、对钼靶X线的可疑钙化点进行追踪观察。 4、钼靶X线对致密乳房可疑病灶诊断不明，应与其它影像检 查配合，或作可疑病灶切检。（二）首选手术治疗（三）完善术前检查，注意排除远处转移七、预后（一）生物学特性：病程进展缓慢，自然生存期长。（二）取决于肿瘤的生物学特性以及宿主与肿瘤的相互作用（三）平均自然生存期（发病至死亡时间）为3年左右第二节 乳腺癌的诊断 一、乳腺癌的流行特征（一）人群分布 1、男女：男性占女性1% 2、年龄：40-60高发，小于20岁少见。 3、种群：白人多于有色人种 4、职业：社会地位高 5、家庭分布：母系家族史（二）时间分布逐年上升，近10年明显升高。1、新增病例：全球年均发病约120万2、死亡病例：全球年均约有50万（三）地区分布 1、全球 1）美、加、西欧发病率最高，拉美、非洲最低 2）美国发病率：11010万 2、我国低发区 1）近年上升：居女性恶性肿瘤首位或第二位 2）发达与落后城市有差异 3）城乡有差异 4）近年乳腺癌发病三大特点:早 低 高 二、发病机理（一）中医认识1、病因 1）情志因素：忧郁伤肝，思虑伤脾 2）饮食因素：饮食厚味损伤脾胃 3）体质因素：阴阳不和，脏腑虚弱，先天不足 4）劳伤过度：肝肾精血不足 5）外邪致病：外邪乘虚入内，结聚于乳络 2、病机本虚标实 1）脏腑亏损、气血不足为发病之本；气郁、痰浊、瘀血、 热毒等为发病之标 2）脏腑经络病位：肝、肾、脾、胃、冲任。（二）现代医学病因性危险因素 1、内分泌因素 1）激素水平及活性：雌激素、孕激素、催乳素 2）外源性雌激素可增加乳腺癌危险 3）与月经、婚姻、生育状况密切相关： 初潮与闭经 行经年限 年龄孕育状况：晚孕；未孕；早期人流 2、遗传因素家族史母系直亲绝经前危险性更高 3、临床因素 1）曾患一侧乳腺癌，其对侧应视为高危险区。 2）曾患囊性增生 3）肥胖及糖尿病史 4）子宫癌病史。 4、其他因素 1）环境行为因素 2）高脂肪饮食 3）电离辐射等三、临床表现 （一）症状 1、间歇性、局限疼痛：早期约13有钝痛、隐痛，刺痛， 与月经周期无明显相关性。 2、晚期痛剧：可放射到同侧肩、臂部。（二）体征 1、无痛性肿块 2、局限性增厚腺体 3、乳头溢液：发生率较低，血性溢液中较高 4、乳头和乳晕异常：乳头扁平、回缩、固定、凹陷； 乳头、乳晕糜烂 5、乳房皮肤、轮廓改变：酒窝征；橘皮样变；菜花样变 局限性隆起；不对称 6、区域淋巴结 （三）常见并发症肿瘤食欲不振一恶病质综合征（四）乳腺癌转移血行转移 胸内脏器；肋骨；肝；脑 五、临床病理分期及组织学分类（一）临床分类（T、N、M）根据体检及影像诊断评定 T 原发肿瘤，单侧多个肿瘤按其中最大者定，双侧肿 瘤应分别分类（Tx 、 T0 、 Tis、 T1 T4） N区域淋巴结 ，腋下与内乳淋巴结（Nx 、N0、N1 N3 ） M 远处转移，包括锁骨上淋巴结 （Mx 、M 0、 M1）（二）临床分期（根据不同的TNM组成0期） 1、 0期： Tis N0 M0 (原位癌) 2、期： Tl N0 M0 (小于2厘米） 3、a期： (T0 T2、 N0 N1 ） T0 N1 Mo T1 N1 Mo T