心衰诊治进展.ppt

,心力衰竭的诊治进展,城市农村，北方南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,心衰的流行病学,历年颁发的心衰指南,-2005，esc 心衰诊治指南 2005，acc/aha 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（ssc）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（hfsa）心衰诊治指南 2007，esc 舒张性心力衰竭的诊治指南 2009， acc/aha成人心衰诊治更新指南 2012， esc 心衰诊治指南 2013，acc/aha 心衰诊疗指南,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,概述,2012年5月发表的欧洲心脏病学会（esc）慢性心力衰竭诊断与治疗指南对原来的指南（2007年版）进行了重要修订； 2013年6月发表的accf/aha心衰诊治指南； 对临床工作具有很大指导和参考价值。,新指南的几个特点,一、内容丰富全面：涉及到心衰临床领域的各个方面。 二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说明推荐的水平和证据的等级。 三、实用性强：新指南图文并茂，包括心衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处理流程等，实用性强。,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,心衰的定义,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,心衰的病理生理,1,2,3,心力衰竭的症状和体征,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,心力衰竭的诊断标准,hfref和hfpef的定义,心力衰竭的诊断流程,疑似心衰患者的一般诊断检查,心衰时ecg检查最常见的异常,心衰时ucg检查最常见的异常,心衰常见的实验室异常,心衰常见的实验室异常续,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,lvef的价值,lvef具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一。 也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。,心功能分级,nyha分级的应用,根据症状的严重程度和体力活动心功能的分级。 几乎所有心衰临床试验，心功能、级可分别称为轻、中和重度心衰，治疗中应用醛固酮拮抗剂和使用crt的新适应证，均指经标准和优化抗心衰治疗（至少3个月）后的心功能分级。 分析症状和病情严重程度间的关系，新指南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。 不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。 改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,心衰治疗的目的,对确诊的心衰患者的治疗目的是缓解症状和体征（如水肿），预防住院和改善生存率。 死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加重。这常常伴有lv重构的逆转和循环利钠肽浓度的降低。,hf-ref 患者 使用 药物 和装置治疗的策略,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑lvad/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,acei 如不耐受用arb,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（mra）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,crt-p或crt-d,考虑icd,仍为hyha - lvef35%?,仍为hyha -?,仍为hyha -?,仍为hyha -?,qrs间期120ms?,窦性心律70次/分？,lvef35%?,治疗新推荐推荐使用“四阻一利”,推荐用于所有心功能级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为/a）-适应症扩展到级患者。 推荐用于所有心功能级患者，但获益证据稍欠的药物包括：arb（/a)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（a/b），或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b/c）及静息心率偏快者。 并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （四阻一利： 受体阻滞剂、ras抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制剂、利尿剂）,治疗新推荐考虑使用,地高辛（b/b）减慢心室率首选，可用于有症状的心衰lvef40的窦性心律者； 肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/b）疗效不确定； 长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3pufa，b/b），较小治疗作用对心衰没有影响。,治疗新推荐器械治疗,扩展了心脏再同步化治疗（crt）应用范围 新指南推荐，crt不仅可继续用于nyha级患者，也适用于nyha级患者。 积极推荐冠脉血运重建治疗 对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术（cabg）和经皮冠脉介入治疗（pci），强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后。 更积极推荐左室辅助装置（lvad） 近几年lvad技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。 介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐 新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。,可能有害而不予推荐的药物,“保留”射血分数的心衰（hf-pef，舒张性心衰）的药物治疗,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低hf-pef患者的发病率和死亡率。 利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 充分治疗高血压和心肌缺血。 限制心率的钙通道阻滞剂（ccb）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。 限制心率的ccb对af患者室率控制可能也是有用的， -阻滞剂也可用于控制hf-pef并af患者的心室率。 除了ccb外，对hf-ref应当避免的药物，对hf-pef也应当避免。,心衰伴其他疾病处理心绞痛,有症状心衰伴稳定性心绞痛： 首先考虑受体阻滞剂； 仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（/a）或硝酸酯类（/a）、 尼可地尔（b/c）； 两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药（可在上述药物中选择）。,心衰伴其他疾病处理高血压,急 性 心 力 衰 竭 处 理 流 程,急性心衰/肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（sbp）,给予无扩血管作 用的正性肌力药,给予血管扩张剂 如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,sbp85mmhg,sbp85mmhg或休克,sbp85-110mmhg,sbp85mmhg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压90%,尿量20m/h,信用血管扩张剂 停受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量 利尿剂回师或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤,给氧 非侵入必通气 非侵入性正压通气 和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,急 性 心 衰 的 治 疗 目 标,急性左心衰竭血管活性药物 的选择应用,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治