妊娠期高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病,出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 感染,孕产妇四大死因,妊娠期高血压疾病,2001-2003年广东省孕产妇死亡监测分析结果显示： 妊娠高血压疾病8.5112.82%的孕产妇死亡 是造成孕产妇死亡的第二大原因,概述,妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,特 点,1、妊娠特有疾病。 2、先有体征，后有自觉症状。 3、重症时，发展迅速，预后不佳。,一、病因与高危因素,1、病因,目前认为发病可归纳为两个阶段： 胎盘形成不良，胎盘缺血缺氧 滋养细胞侵蚀不良，血管重铸障碍，管腔狭窄，胎盘血流减少，胎盘缺血缺氧。 释放炎症因子导致氧化应激和血管内皮细胞受损，舒血管物质如一氧化氮、前列环素合成减少，缩血管物质如内皮素分泌增多。 其他：免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏,初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、血管紧张素基因t235阳性、营养不良、低社会经济状况,2、高危因素,二、病 理生理变化 及对母儿的影响,（一）基本病理改变 全身小动脉痉挛 内皮细胞损伤,全身小动脉痉挛 小a痉挛管腔狭窄阻力 bp 脏器缺血、缺氧损伤、功能障碍,管壁缺血缺氧 血管内皮损伤血管通透性 体液、蛋白质渗漏,水肿 蛋白尿 血液浓缩,（一）基本病理改变,系 统 疾 病,主要脏器的变化： 1、脑a痉挛缺血、缺氧、水肿、 出血 头晕、头痛、呕吐、抽搐、脑出血、脑梗塞 2、冠状小a痉挛心肌缺血、间质水肿、 心肌收缩力降低 低排高阻 心衰,（二）主要脏器病理改变,3、肾小a痉挛肾小球管腔狭窄、血流阻滞 肾衰、蛋白尿 管壁受损、梗死,4、肝内a痉挛缺血、缺氧 肝细胞坏死、肝包膜下血肿肝破裂 肝功能异常 肝衰竭,（二）主要脏器病理改变,5 子宫螺旋小a 痉挛 子宫胎盘血流量减少 - iugr 底蜕膜坏死、出血 胎盘早剥 6 血液系统：血管内皮受损，血浆外渗，血 液浓缩、粘滞性 ，血小板附壁- 血小板减少 溶血 凝血因子变异-高凝状态-dic,（二）主要脏器病理改变,（三）对母儿的影响,孕产妇：脑出血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、肝破裂、产后出血、产后循环衰竭、hellp综合征、胎盘早剥、外伤等。 胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡、早产等。,典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重者可伴头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等。,三、临床表现,四、分类及诊断,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,轻度 重度,1、妊娠期高血压 bp140/90mmhg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,四、分类及诊断,2、子痫前期（pre eclampsia）： 妊娠20周后出现血压140/90mmhg，且尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等症状。 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是患者肾小动脉收缩导致肾血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能收到损害。 血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。,四、分类及诊断,说明： 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高30/15mmhg，但低于140/90mmhg，不作为诊断依据，须严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或重要器官受累引起的临床症状。,四、分类及诊断,重度子痫前期的临床症状和体征, 收缩压160-180mmhg，或舒张压110mmhg 24小时尿蛋白5g,或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿， 24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血：贫血、黄疸、或ldh升高 血小板减少：100109/l 肝细胞损伤（血清转氨酶ast、alt升高） 脑血管意外 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） ,3、子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,四、分类及诊断,说明： 子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。,4、慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension） 高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。,四、分类及诊断,5、妊娠合并慢性高血压 bp140/90mmhg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,四、分类及诊断,1、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2、高血压：持续血压升高至收缩压140mmhg或舒张压90mmhg，血压升高至少出现2次以上，间隔6小时。 3、尿蛋白：24小时内尿蛋白含量300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白(+)。,四、分类及诊断,4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。,膝盖以下“+”(一双靴子) 大腿以下“+”(一条裤腿) 腹部以下“+”(一条裤子) 全身水肿或伴腹水“+”(一身水衣),四、分类及诊断,5、辅助检查 （1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。 （2）肝肾功能测定： （3）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每2日一次 （4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度 （5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。,四、分类及诊断,5、辅助检查 （4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度,四、分类及诊断,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜小动脉痉挛,小动脉与小静脉管径之比 由正常的2：3变为1：2、 1：3甚至1：4,眼底检查,视网膜水肿剥离,视网膜小动脉痉挛,棉絮样渗出物及散在 出血点或火焰状出血,5、辅助检查 （5）其它：心电图、超声心动图、脑血流图、胎盘功能、胎儿成熟度等。,四、分类及诊断,五、鉴别诊断,妊娠期高血压疾病-慢性肾炎合并妊娠 子痫-癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷,六、预测,1、平均动脉压（map）测定：孕2028周进行 map=（收缩压+2舒张压）3或舒张压+1/3脉压 map 85mmhg表示有发生子痫前期的倾向。 map 140mmhg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。,六、预测,2、翻身试验：孕2832周进行 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmhg，提示有发生子痫前期倾向。,六、预测,3、血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定：尿钙排泄量明显降低，尿钙/肌酐比值0.04有预测价值,七、预防,1、建立健全三级妇幼保健网 2、加强健康教育 3、指导孕妇合理饮食与休息 4、补钙预防妊娠期高血压疾病 （每日补钙1-2克） 5、孕期从事和参加体力活动的孕妇发生子痫前期的危险降低40%,八、治疗,目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,关于是否住院治疗-,在家休息与住院,在分娩孕周、进展成重度子痫前期、早产、fgr、新生儿转新生儿加强监护病房(nicu) 、围产儿死亡率方面均无差别 此类孕妇每周两次检查,了解有无自觉症状,测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能 胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护(nst) ,如无反应再作生物物理评分，每34周b超监测胎儿发育与羊水量1次。,（一）妊娠期高血压：,（一）妊娠期高血压： 1、左侧卧位休息 （每日不少于10小时）,八、治疗,（一）妊娠期高血压： 2、镇静 紧张、焦虑、睡眠欠佳者 地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。,八、治疗,（一）妊娠期高血压： 3、密切监护母儿状态,胎儿成熟度监测,八、治疗,（一）妊娠期高血压： 4、间断吸氧,八、治疗,（一）妊娠期高血压： 5、饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐,八、治疗,（二）子痫前期： 镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监护，适时终止妊娠 1、休息：同前 2、镇静： （1）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。 （2）冬眠药物 哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复，估计6小时内分娩者禁用。,八、治疗,（二）子痫前期： （2）、冬眠药物 哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注。 紧急情况下，将上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。 氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 目的： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁解痉原理,抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放,硫酸镁解痉原理,阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛,使血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 方案：静脉给药结合肌内注射 静脉给药：首次25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速1-2g/小时,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 方案：静脉给药结合肌内注射 根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量25-30g，注意检测血镁浓度。,血镁浓度,（正常0.751mmol/l ） 1.52.5mmol/l，宫缩抑制 2.03.5 mmol/l，治疗有效浓度 4.05.0mmol/l，中毒浓度，膝反射消失 6mmol/l，致死浓度，呼吸抑制，缺氧心跳停止，死亡,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 毒性反应： 膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 注意事项： （1）定期检查膝反射是否减弱或消失 （2）呼吸不少于16次/分钟,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 注意事项： （3）尿量每小时不少于 25ml或每24小时不少于600ml,八、治疗,（二）子痫前期： 3、解痉：首选硫酸镁 注意事项： （4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,八、治疗,（二）子痫前期： 4、降压： 指征：血压160/110mmhg或舒张压110mmhg或map140mmhg者，使血压维持在 140150/90100mmhg 选药原则：对胎儿无毒副作用、不降低心搏出量、肾血流量、子宫胎盘血流量，不使血压骤降或下降过低,八、治疗,（二）子痫前期： 4、降压： 拉贝洛尔（柳胺苄心定）：首选，100mg，po，23次/d 肼苯哒嗪：1020mg，po，23次/d 硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d 尼莫地平：2060mg，po，23次/d 甲基多巴：250mg，po，3次/d 硝普纳：不宜使用，25mg+250ml，静滴，以1525g（滴）min开始，调整滴数。一般50150g/min，最大不超过300 g/min。 肾素血管紧张素类药物：孕期禁用,八、治疗,（二）子痫前期： 5、扩容：不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。,八、治疗,（二）子痫前期： 6、利尿药物：不主张应用，仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。,（二）子痫前期 病情监测,1.详细观察临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的迅速增加 2.每4小时测量血压一次 3.每2天检查一次尿蛋白 4.定期检查血浆肌酐、血细胞比 容、 血小板计数、肝酶 5.定期超声检查估价胎儿大小、成熟度及羊 水量,八、治疗,（二）子痫前期： 7、适时终止妊娠： 重度子痫前期 a)治疗2448h无好转； b)孕34周； c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟； d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后 子痫控制2h后,八、治疗,（二）子痫前期： 7、适时终止妊娠 终止妊娠方式： 引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血 剖宫产 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫,早发型重度子痫前期,临床上把32周以前发生的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期 sibai将95例28-32周的早发型重度子痫前期随机分为两组，一组46例为及时终止妊娠组，在应用糖皮质激素48小时内终止妊娠 另一组49例为期待疗法组，在应用糖皮质激素后继续妊娠，在出现母亲和胎儿的指征以后再终止妊娠,结果发现:,在期待疗法组，母亲的并发症并没有增加，而孕周可以明显延长（平均15.4天） 新生儿在重症监护室停留的时间明显减少（20.2 vs 36.6天） 新生儿rds的发生率也明显降低(22.4% vs 50.0%),早发型重度先兆子痫的处理,期待疗法(expectant management) 旨在延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而致的围产死亡,但应严格选择病例,早发型重度子痫前期的处理原则：,正确评估，积极治疗：入院以后进行全面检查，特别是实验室检查。在检查的同时进行积极的治疗，在24小时内根据检查结果和治疗情况决定是否可以采用期待疗法。 加强监护：在注意母亲病情变化的同时加强对胎儿的监护。 适时终止妊娠：要根据母亲和胎儿的病情变化，果断决定，及时终止妊娠。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿。,早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：,母亲因素：血压控制效果不好；子痫；hellp综合征；心衰、肺水肿；严重肾功能损害；胎盘早剥；持续性严重头痛或视觉改变 胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速或重度变异减速；b超生物物理评分连续两次4分（相隔4小时）；羊水指数2cm；胎儿生长受限,八、治疗,（三）子痫的处理： 1、子痫的处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压、抽搐控制后终止妊娠。 （1）、控制抽搐：首选硫酸镁 （2）、血压过高时给予降压药 （3）、纠正缺氧和酸中毒 （4）、终止妊娠,八、治疗,（三）子痫的处理： 2、护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征 3、密切观察病情变化,子痫前期-子痫病人心衰的处理,为低排高阻性心衰 选用纠正低排高阻的扩血管药物：酚妥拉明为受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧，为首选药；其它可以使用的药物包括硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠等； 应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况：西地兰为首选，0.4mg加25葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，24小时后可重复给药0.20.4mg，一天的总量可以达到1.2mg。达到负荷量的指标为心率降至8090次/分、肺部啰音减少、尿量增加、自觉症状好转等 利尿剂以速尿为首选 心衰控制后应及时终止妊娠，可以放宽剖宫产指征，并加强抗生素的应用 子痫前期-子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。,hellp综合征,hellp综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症， 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 1、发病机制 (1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎,造成微血管内溶血性贫血(mha) 。 (2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚积并消耗，使血小板数量下降。 (4)可能与自身免疫机制有关。,2、临床表现 重度子痫前期的基本特征，但15%患者可无 高血压、蛋白尿。 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适、恶心、呕吐，可有轻度黄疸，如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。,3、实验室诊断标准 血管内溶血表现: 血红蛋白下降； 外周血涂片见变形红细胞； 网织红细胞增多，0