中央型肝癌的外科治疗.ppt

中央型肝癌的外科治疗,中央型肝癌的外科治疗,肝癌外科治疗未来发展趋势：微创；高精尖的肝切除。 中央型肝癌的外科处理是肝脏外科处理的难点，我科今年申报的”难切性中央型肝癌的外科治疗”荣获湖南省科学技术进步二等奖。,中央型肝癌的外科治疗,肝脏的应用解剖,couinaud肝段,中央型肝癌的定义,中央型肝癌是指肿瘤生长在s1,s4,s5,s8和尾状叶的肝癌。肿瘤位置邻近主肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉，术中易并发大出血，是肝脏外科的手术难点。,第段肝脏,第段肝脏：位于段的右侧和下腔静脉的右前方，除了一小部分，即相当于尾状突的部分外，其中大部分段均与肝脏的后面相连接。 段的各边界毗邻如下：左侧是段；前界是右门管根和段，以及有时可能还会有段；而右界则为段；后界是下腔静脉；上界是肝中静脉和肝右静脉的末端部分。,中央型肝癌的治疗现状,中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均报道共约300余例，其切除率仅为60%，围手术死亡率为3-6%。 湘雅二医院肝胆外科近5年年平均完成各种肝癌手术约400例，其中中央型肝癌手术约为60例。手术切除率为95%，实现了肝癌手术无禁区，围手术死亡率约1%。 中央型肝癌的精准肝切除,中央型肝癌的外科治疗,肝血流阻断技术,肝血流阻断技术已从传统 的pringle阻断发展到选择 性肝血流阻断。包括半肝血 流阻断、肝叶乃至肝段血流 阻断。为实现无血切肝，亦 有包含肝上、肝下下腔静脉 的全肝血流阻断。,肝血流阻断技术, 入肝血流阻断 非选择性：连续或者间断的 pringle 技法 选择性: 半肝或者肝段蒂的阻断 控制 cvp (5 cm h2o) 入肝和出肝血流阻断 全肝血流阻断 (thve)（同时阻断下腔静脉） 保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断 选择性全肝血流阻断 阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流,肝血流阻断技术,我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。,肝血流阻断技术,在不解剖肝门基础上，以大直角钳钝性游离出右后叶肝蒂，准备套带选择性阻断右后叶血流。,肝血流阻断技术,选择性阻断右后叶肝蒂后，肿瘤所在的右后叶出现缺血界线。,肝血流阻断技术,经肝内glissionian途径游离并套带viii段肝蒂。,肝血流阻断技术,因肿瘤巨大，为防止术中大出血，游离出肝上下腔静脉并预置阻断带。,肝血流阻断技术,分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带，准备实施“无血切肝”。,肝血流阻断技术,每种肝血流阻断技术都有其优缺点，具体应用情况视术者的熟练程度和患者肝硬化情况而定。 肝储备功能； 预留肝脏体积； 病灶的位置与生物学特性； 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建； 现有的设备； 个人的经验与喜好。,精准肝切除技术,精准肝切除： 彻底切除目标病灶 ，最 大限度控制损伤和出血 ，确保剩余肝脏结构完 整和功能代偿。,精准肝切除技术,解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布 （couinaud，1953；healey，1954） 病理学：病变累及范围和侵袭行为 生理学：肝脏代偿和再生理论 分子生物学: 病变的生物学特性和肝脏功能保护,精准肝切除的理论基础：,精准肝切除技术,病灶的大小、数目与位置 病灶相邻的解剖结构 受累的血管和胆管及需要切除的肝段,精准肝切除的影像学评估：,左外叶,门静脉右支,精准肝切除技术,病变的位置与侵袭范围 受累的肝内大胆管和大血管 预留肝脏体积及其解剖结构 术中实时的影像学再评估 目标肝段的精确定位,精准肝切除的解剖学评估：,精准肝切除技术,精准肝切除的生理学评估：,全身重要器官的功能状态 肝脏储备功能的评价 耐受血流阻断的安全时限 保留足量的功能性肝细胞群 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除,精准肝切除技术,肝实质离断方法,精准肝切除技术,cusa (cavitron ultrasonic surgical aspirator 超声吸引装置）,cusa具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎而保留下来。,手术实例,手术实例,s8 肝癌,s8 肝癌,手术实例,肝上下腔静脉,中肝静脉,右肝静脉,手术实例,手术实例,左内叶肝蒂,右前叶肝蒂,解剖第一肝门,手术实例,解剖第二肝门,手术实例,肝短静脉,肝后下腔静脉,手术实例,左内叶切除过程,左内叶门静脉,手术实例,右前叶切除过程中,手术实例,右前叶门静脉分支,手术实例,镰状韧带,左肝静脉,右肝静脉,门静脉右后支,门静脉左外支,手术实例,位于s7,s8的巨块型肝癌,mhv,ivc,手术实例,位于s7,s8的巨块型肝癌,手术实例,紧邻门静脉的中央型肝癌,门静脉右后支,手术实例,尾状叶肝癌手术,手术实例,肝后下腔及各肝短静脉,尾叶肿瘤,经glisson途径的肝中叶手术录像,经肝内glisson途径的肝叶切除,经肝内glisson途径的肝叶切除首先由launois 和jamieson在1992年报道，日本的machodo等在2006年对此技术加以改进。 我科从2005年开始开展此项技术，目前已成功完成28例。该技术论文已发表在surgery,2008(1153-1157)。 目前国内尚未见文献报道。,经肝内glisson途径的肝叶切除的特点,不需要解剖