胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠疾病,授课目的,掌握内容： 1、胃、十二指肠溃疡的临床表现、手术适 应证、手术方法的选择和术后并发症。 2、急性胃十二指肠溃疡穿孔的诊断和治疗 原则。 3、胃十二指肠溃疡大出血的临床表现、诊 断和治疗原则。 4、胃癌的病因病理、临床表现、诊断和治 疗原则。,授课目的,熟悉内容： 1、幽门梗阻的病因、临床表现、诊断 和治疗原则。 2、胃十二指肠溃疡的病因、发病机制。,授课目的,了解内容： 1、胃十二指肠的解剖和生理。 2、十二指肠憩室、良性十二指肠淤滞症。,第一节 解剖生理概要,十二指肠是指从幽门管远端至十二指肠空肠曲之间的部位。,胃壁的分层,胃黏膜层腺管,胃 壁 的 血 管 系（1）,胃 壁 的 血 管 系（2）,胃的静脉回流：,胃壁的淋巴系,胃壁的淋巴系,胃壁的淋巴系,胃壁的神经系,胃 十 二 指 肠的 生 理,胃液的分泌,胃 液 （15002500ml）,无机物：盐酸、钠、钾、氯,有机物：粘蛋白、胃蛋白酶、内因子,胃液分泌的调节： 基础分泌 餐后分泌,胃液的生理功能,消化功能 灭菌作用 保护胃粘膜作用 血液酸作用 钙、铁的吸收作用,胃 的 运 动,紧张性收缩 蠕动 胃的运动调节： 迷走神经 交感神经,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形 的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer)。,二、十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点 1. 多见于30岁左右的男性 2. 有明显节律性 3. 饥饿痛和夜间痛，服药能止痛 4. 秋冬季好发,治疗 1、手术治疗适应证： （1）出现严重并发症。 （2）内科治疗无效，顽固性溃疡。 （3）病史长，症状重，胃镜见出血 点，钡餐见球部变形重，溃疡 反复活动。,治疗 2. 手术方法： 胃大部切除术 迷走神经切断术,三、胃溃疡的外科治疗,临床特点 1. 好发于40-60岁男性 2. 腹痛无规律 3. 抗酸药物效果不明显 4. 易复发、出血、穿孔 5. 可以发生恶变,胃溃疡分四型, 型 50%-60%, 型 20%, 型 20%, 型 5%,治疗 手术适应证 （1）严格内科治疗812周无效 （2）合并出血、幽门梗阻、穿孔 （3）溃疡直径大于2.5cm或高位溃疡 （4）胃十二指肠复合溃疡 （5）怀疑恶变 手术方法：胃大部切除术、溃疡旷置,溃疡旷置术,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔,诊断 （1）溃疡病史，近期过劳，情绪波动 （2）突然发生上腹剧痛很快波及全腹 （3）板状腹 （4）立位腹平片：膈下游离气体 80% （5）必要时腹穿,鉴别诊断 （1）急性胆囊炎 （2）急性胰腺炎 （3）急性阑尾炎,治疗 1. 非手术治疗：胃肠减压、输液、抗生素 2. 手术治疗 手术方式： (1) 单纯穿孔修补术 (2) 彻底性溃疡手术： 胃大部切除术 迷走神经切断术,五、胃十二指肠溃疡大出血,诊断 （1）溃疡病史 （2）突发呕血或柏油样便 （3）急诊胃镜：阳性率70-80%,鉴别诊断 （1）应激性溃疡出血 （2）胃癌出血 （3）食道静脉曲张出血 （4）胆道出血,治疗 1、 非手术治疗 胃肠减压、 补充血容量、 抗休克、 止血药、 H2受体拮抗剂、生长抑素 急诊胃镜下止血,治疗 2、手术治疗：急诊胃大部切除术 手术指征： a ： 出血速度快，短期内休克。 b ： 年龄在60岁伴动脉硬化症 c ： 近期发生合并症 d ： 内科治疗中的胃十二指肠溃疡出血 e ： 胃溃疡出血 f ： 胃镜下见动脉搏动性出血,六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断 （1）长期溃疡病史 （2）腹胀，腹痛，呕吐隔宿食无胆汁 （3）振水音阳性 （4）线：胃扩张，钡剂残留,鉴别诊断 （1）活动性溃疡致幽门痉挛和水肿 （2）胃癌所至幽门梗阻 （3）十二指肠球部以下的梗阻性病变,治疗 手术指征： （1）空腹胃酸超过300毫升 （2）钡餐后24小时胃内仍有钡剂残留 手术方式：胃大部切除术,七、手术方式,胃切除术 迷走神经切断术,胃切除术： 切出范围：胃远侧2/3-3/4 理论基础：1.切除胃窦部消除了胃相 2.切除了大部分胃体 3.切除了溃疡的好发部位 4.切除了溃疡本身 胃肠重建：毕I式胃十二指肠吻合 毕II式胃空肠吻合,毕I式胃十二指肠吻合：多用于胃溃疡 优点：接近解剖生理，术后胃肠功能 紊乱少 缺点： 1.十二指肠溃疡瘢痕较大时手术困难 2.胃切除范围不够，溃疡易复发,毕II式胃空肠吻合：多用于十二指场溃疡 优点：胃切除范围较多，吻合口无张 力，溃疡复发少 缺点：改变了正常解剖生理，术后并 发症和后遗症多,七、手术方式,胃切除术 迷走神经切断术,胃迷走神经切断术： 主要用于治疗十二指肠溃疡 理论基础： （1）消除了头相胃酸分泌 （2）消除了迷走神经引起的胃 泌素分泌,胃迷走神经切断术： 主要用于治疗十二指肠溃疡 手术术式： （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术,胃迷走神经切断术的基本要求 1. 夜间高胃酸现象消失： 头相胃酸分泌消失 2. 基础胃酸较术前分泌量： 减少80%-90% 3. 增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前： 减少 60%-70%,手术效果的判断：胰岛素注射试验 0.2u/kg，血糖降至2.8mmol/L一下，刺激迷走神经引发胃酸分泌 基础胃酸分泌量 5 mmol/h -切断不够,手术方法的选择： 胃溃疡： 首选胃大部切除毕I式胃十二指肠吻合 十二指肠溃疡： 首选胃大部切除毕式胃空肠吻合 或迷走神经切断加引流术,Visick 分级： I 级 ：优，无任何胃肠症状。 II级 ：良，偶有症状，需要饮食调节。 III级 ：中，轻中度症状，需要药物治疗。 IV级 ：差，中重度症状，需要手术治疗。,八、手术效果的评定,九、术后并发症,胃切除术后并发症 (一)术后早期并发症 1. 术后胃出血 A. 吻合口出血 B. 遗漏病变术后出血 C. 旷置病变术后出血 2. 胃排空障碍 3. 胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘 A. 胃小弯侧缺血坏死 B. 吻合口张力大 C. 低蛋白血症，严重贫血,胃切除术后并发症 4.十二指肠残端破裂 A. 溃疡大，水肿重 B. 输入端梗阻 5.术后梗阻 A. 输入段 梗阻： 急性，呕吐无胆汁，形成闭袢。 慢性，呕吐含大量胆汁，症状缓解。 B. 输出段梗阻 C. 吻合口梗阻，,胃切除术后并发症 (二)远期并发症 1. 碱性反流性胃炎 2. 倾倒综合征 A. 早期，进餐后30分出现 B. 晚期，进餐后2-4小时出现 3. 溃疡复发 4. 营养性并发症： A. 体重减轻 B. 贫血 C. 腹泻与脂肪泻 D. 骨病 5. 迷走神经切断术后腹泻 6. 残胃癌,第三节 胃 癌,一、病因,（一）环境、饮食因素 （二）幽门螺杆菌感染 （三）癌前病变 癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生 癌前条件：胃的良性慢性疾病 1. 胃溃疡 2. 胃息肉，胃腺瘤 3. 萎缩性胃炎 4. 胃切除术后残胃 （四）遗传和基因：抑癌基因P53,APC,DCC,二、病理,（一）大体类型 1. 早期胃癌： I 型 ( 隆起型 ) II 型 ( 浅表型 ) III 型 ( 凹陷型 ) 2. 进展期胃癌： Borrmann I型（结节型） Borrmann II型（溃疡限局型） Borrmann III型（溃疡浸润型） Borrmann IV型（弥漫浸润型）,早期胃癌,隆起型,浅表型,浅表隆起型,浅表平坦型,浅表凹陷型,凹陷型,进展期胃癌,型 结节型,型 溃疡局限型,型 溃疡浸润型,型 弥漫浸润型,型 不能分型,（二）组织类型,分化型胃癌,未分化型胃癌,Borrmann ,Borrmann ,Borrmann ,Borrmann ,二、病理,（三）胃癌的浸润和转移 1. 直接浸润 2. 淋巴转移：3站16组 3. 血行转移 4. 腹膜转移,胃癌的转移途径,淋巴结转移,肝転移,腹膜种植性转移,淋巴转移,种植性转移,直接浸润,血行转移,淋巴结分组,（四）胃癌的分期（TNM分期）IUCC 2002 T肿瘤浸润深度 T1 浸润至粘膜及粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及邻近组织或腔内扩展至食道，十二指肠 N淋巴转移状况 N0 没有淋巴结转移 N1 1-6个淋巴结转移 N2 7-15个淋巴结转移 N3 16个以上淋巴结转移 M远处转移 M0 没有远处转移 M1 有远处转移,TNM 分期,三、临床表现,早期胃癌症状不典型 高危人群,四、诊断,X线钡餐检查 纤维胃镜检查 超声诊断 三维CT,二重造影,超声内镜,CT影像,五、治疗,治疗原则 1. 手术治疗为主导，积极行根治性 切除手术。 2. 不能行根治性切除术的患者，尽 力行姑息切除或减瘤手术。 3. 进行合理的综合治疗。,胃 癌 治 疗 的 变 迁 治疗的个体化的变化,60年代以来，积极的扩大淋巴结廓清，联合脏器的导入，极大地提高治疗效果。 时代的发展，早期胃癌增加，胃癌的术式相应地向缩小手术方向转变。 胃癌治疗由胃癌既D2的广范围的胃切除的时代又向个体化治疗时代变迁。,胃 癌 治 疗 的 变 迁,1970,1990,2000,1963-66,1969,1974,1979,1983,1991,2000,2003,Stage,15.9%,57.9%,Early cancer,（6 th IGCC AIKO）,胃 癌 的 外 科 治 疗,内镜的黏膜切除 缩小手术 淋巴结廓清程度的缩小保留大网膜、 网膜囊切除的省略、保留迷走神经； 切除范围的缩小局部切除、分段切除、 保留幽门手术，腹腔镜下手术。 标准的胃切除术 胃的2/3以上的切除和D2廓清 扩大手术 预防性、治疗性的多脏器的合并切除、 D3淋巴结廓清。,五、治疗,手术治疗：胃癌根治术 1. 胃切除方式：远端、近端、全胃 2. 淋巴结廓清：D0 、 D1 、 D2 、 D3 3. 根治度：A、B、C,早期胃癌的 腹腔镜下手术,远端胃切除术,近端胃切除术,全胃切除术,拡大手术,下腔静脉,腹主动脉旁淋巴结,腹主动脉,左肾,右肾,五、治疗,（二）胃癌的化疗：