肌钙蛋白的临床实践意义.ppt

肌钙蛋白的临床实践意义,2019/11/1,2,肌钙蛋白的生物学特性,1965年发现“促进肌球蛋白聚合因子”后来被定义为“肌钙蛋白Cardiac troponin,cTn ” 1973年命名3个组分肌钙蛋白C,肌钙蛋白I，肌钙蛋白T(C代表钙结合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白),2019/11/1,3,肌钙蛋白的生物学特性,心肌中的TnC与骨骼肌中TnC是相同的，没有心肌特异性。 TnI和TnT有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型3种亚型，其中心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）具有心肌特异性。,2019/11/1,4,肌钙蛋白的生物学特性,生理条件下，心肌细胞胞浆中大部分cTnI与cTnT和TnC结合，以复合体的形式存在，游离的cTnI只占4.1%。 心肌损伤时，心肌肌钙蛋白以cTnI-cTnT-TnC复合物形式释放，随后降解。外周血中cTnI 以cTnI-TnC 复合物形式最多( 90%)，cTnT 以游离形式较多。,2019/11/1,5,肌钙蛋白的生物学特性,心肌损伤后肌钙蛋白在312小时开始升高，1224小时达峰值，cTnT可维持821天，TnI可达714天，由肾脏排出体外。,2019/11/1,6,定量检测cTn的方法：多克隆抗体检测的放射免疫法 ,ELISA分析法,荧光酶免疫检测法,重组人基因技术 大量的临床研究资料证实，cTnT或cTnI在检测心肌损伤时的临床价值基本相同。但不同的心肌肌钙蛋白(主要是cTnI)检测方法之间存在不一致性,肌钙蛋白的检测方法,2019/11/1,7,肌钙蛋白升高的临床意义,11月12日美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol）,2019/11/1,8,肌钙蛋白升高的临床意义,一.心肌梗死 ： 超过参考值上限的99百分位值+ 1项心肌缺血证据（缺血症状；新的ST段改变或LBBB；出现病理性Q波；影像学示新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常）,2019/11/1,9,肌钙蛋白升高的临床意义,4a型与PCI有关，常通过cTn升高99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、 血管造影结果和区域变化成像；,2019/11/1,10,肌钙蛋白升高的临床意义,5型与CABG有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。,2019/11/1,11,判断再灌注 cTnT常有双峰变化：第1天由于梗死再通后，血流进入病变部位，将游离的cTnT冲入血而出现第1个峰；第4天可见来源于心肌肌钙蛋白复合物中的cTnT的第2个峰。具有更高更早的第一峰（特别是90分钟内）反映再通情况，其敏感性优于CK及CK-MB,肌钙蛋白升高的临床意义,2019/11/1,12,肌钙蛋白升高的临床意义,再梗死的判断： 推荐立即测肌钙蛋白，并在3-6h取第二次标本，第二次测量值升高 20%，并超过参考值上限的99百分位值，可诊断为再梗死,2019/11/1,13,肌钙蛋白升高的临床意义,二. 病毒性心肌炎 如将cTnT的界值定为0.1 ng/ml ，则诊断心肌炎的敏感性为53%，特异性为94 % ， 阳性预测值达93 %，阴性预测值为56%，肌钙蛋白诊断心肌炎的特异性可达90%。 CK及CK-MB不适于作为怀疑心肌炎时的筛查手段，对心肌炎的诊断价值有限,2019/11/1,14,肌钙蛋白升高的临床意义,三.心力衰竭 心衰患者cTnT0.05 ng/ml者心脏事件发生率为65.8%，而0.05 ng/ml的患者心脏事件发生率为14.8%。cTnI0.04 ng/ml的心衰患者B型脑钠肽水平升高、心脏指数降低、肺动脉楔压升高。cTnI升高预示射血分数随时间进行性下降。cTn是预测心衰死亡的独立预测因子。,2019/11/1,15,肌钙蛋白升高的临床意义,四.急性肺梗塞 心肌损伤机制：1）肺动脉压升高右室代偿性做功增多，能量供应不能满足代谢需要可造成心肌损伤。2）诱发冠脉痉挛可造成心肌损伤。 3）气体交换障碍由此引起的pH值、PaO2降低，DO2、VO2减少也是影响心肌代谢的因素。,2019/11/1,16,肌钙蛋白升高的临床意义,心肌肌钙蛋白释放代谢动力学 急性肺栓塞浓度时间曲线表现为单峰曲线；在急性心肌微梗死患者浓度时间曲线则表现为双峰或多峰曲线即首次下降后重新升高。,2019/11/1,17,肌钙蛋白升高的临床意义,右室功能衰竭是急性肺栓塞死亡的强预测因子，心肌肌钙蛋白（cTnT、cTnI）可用于定量评价右室受损的严重性，心肌肌钙蛋白升高可以识别具有短期内死亡和不良事件的高危急性肺梗死患者。,2019/11/1,18,肌钙蛋白升高的临床意义,五. 肾衰竭 临床上无急性心肌坏死的慢性肾功能不全 患者中有53%cTnT升高，17%会出现cTnI的升高。原因之一是慢性肾功能不全时肌钙蛋白降解产生的小片断的血液浓度因为清除减少而增加，从而导致肌钙蛋白测量值的升高。,2019/11/1,19,肌钙蛋白升高的临床意义,对于慢性肾功能不全的患者，当临床症状和心电图不足以诊断心肌梗死时，应该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合急性心肌梗死的变化规律（终末期肾病患者在6-9小时内肌钙蛋白变化 20%）则可诊断急性心梗。,2019/11/1,20,肌钙蛋白升高的临床意义,六.脓毒症 严重脓毒症和脓毒症休克的死亡原因主要是多器官功能衰竭，尤其是进展性的血流动力学不稳定和心血管功能衰竭。,2019/11/1,21,肌钙蛋白升高的临床意义,脓毒症引起的心肌抑制机制：（1）心肌能量利用障碍（2）心肌抑制因子（3）一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）（4）自主神经调节异常（5）钙离子转运异常 cTnI可反映脓毒症休克患者心肌顿抑的严重程度，预测患者预后,2019/11/1,22,肌钙蛋白升高的临床意义,七.其他疾病引起的心肌损害 主动脉夹层，肥厚型心肌病，心尖部气球样变综合征，重症感染或败血症，结缔组织疾病，中毒、药物性心肌病，内分泌性疾病、脑卒中(右脑岛叶皮质梗死)或蛛网膜下腔出血，烧伤特别是影响到 30%的体表面积时等，原发疾病症状多较为典型，如肌钙蛋白明显升高，往往预后欠佳。,2019/11/1,23,肌钙蛋白应用注意事项,何时检测：仅在临床怀疑心梗时进行检测，不建议对非缺血性患者常规检测，以下情况除外：慢性肾功能不全（FDA批准判断预后），接受化疗患者评估药物诱导的心肌损伤,2019/11/1,24,肌钙蛋白应用注意事项,如何动态监测：在患者疑为急性冠脉综合征而心电图无异常表现时，应在入院即刻、24小时、69小时、1224小时各时段进行抽血检查。,2019/11/1,25,肌钙蛋白应用注意事项,检测技术统一 指南所推荐的高敏肌钙蛋白检测较传统方法敏感度和特异度更高。因此应普及指南推荐的高敏肌钙蛋白检测方法、统一检测标准，在正常人群99%分位值处，检测系统的C