医院工作制度及职责汇编（4）

1 / 44 医院工作制度及职责汇编（ 4） 治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度 一、严格执行医院消毒隔离管理总则有关规定。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌。 四、室内设有流动水洗手设施。 五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过 24 小时，提倡 使用小包装。 七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。 2 / 44 九、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 十、每月空气培养一次。 检验科感染管理制度 一、严 格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 二、室内每天开窗通风换气数次。 三、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用 1000mg/L 有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 四、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日 1 次，污染区每日工作前后用 500mg/L 的含氯制剂擦拭各 1 次。 五、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 六、检验报告单电脑纸打印发出。非打印报告单消毒后发放。 七、空气用紫外线灯每日照射消毒一次。 八、器材严格 执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用 1000mg/L 含氯制剂浸泡 1 小时，再清洗烘干，必要时用前高压灭菌。 九、贵重仪器污染时用 75%酒精擦拭消毒，作用 2-3min，平时保持清洁。 十、废弃固体标本及一次性器材应焚烧，体液标本用3 / 44 2000mg/L含氯消毒剂浸泡 2小时倒入厕所，每日处理 1-2次，抽血针及针管用后焚烧处理。 十一、止血带由供应室统一规范消毒和处理。 十二、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 十三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一 管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 输血科感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。 二、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。 三、严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。 五、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。 六、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须4 / 44 分类收集，进行焚烧或用 1000mg/L 含氯制剂浸泡后处理。放射科医院感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 三、室内每日通风，紫外线消毒一次。 四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒 清洗 灭菌程序进行，做到一人一根。 六、传染病人检查后按常规进行消毒。 七、血管造影室管理要求同手术室。 特诊感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。 二、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。 三、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯 500mg/L 消毒剂擦拭，地面用含有效氯 1000mg/L 消毒剂拖地，每日更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。 四、严格一人一穴一针，扎针时 75%酒精或 复合碘消毒手指，用过的针浸泡在 75%酒精 30 分钟后擦干，送高压灭菌备5 / 44 用。 五、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。 六、心电图导联夹每日消毒一次。 七、肺功能室咬嘴使用一次性的。 八、 B 超室探头每日保持清洁，传染病病人用后消毒处理。消毒供应室感染管理制度 一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。 二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。 三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装 、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。 五、各种灭菌包应有明显灭菌标志，如名称、灭菌日期、有效期、责任人、灭菌 者。标志不清，记录不全均不得发放。 六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做 B-D 试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。6 / 44 七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、灭菌物品、工作人员手、物体表面、消毒液培养。 八、空气每日紫外线照射一次，灯管每周二次 95%酒精擦拭。 九、一次性用品的管理：注射 器、输血器、输液器、等由供应室统一领取和发放，并进行质量验收，拆除外包装后，方可放入无菌物品存放间，按规范使用和管理。 门诊、急诊感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。 二、一律使用一次性注射用品，用后由专人统一回收处理。三、体温计用后用 75%酒精一人一用一擦拭消毒，每周用1000 g/l 84 消毒液高水平消毒一次。 四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收处理；或用一次性的。 五、建立日常清洁制度。 六、各诊室要有流动水洗手设备。 七、门、 急诊抢救室、清创缝合室、治疗室、换药室均应有紫外线灯管，每天照射一次。 八、各室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，7 / 44 有污染时用 500mg/l 含氯制剂擦拭。 九、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。感染病人离开后及时进行疫源地消毒处理。 十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用 500mg/L 含氯制剂。 十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用， 一用一消毒或灭菌。 十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒。 十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度管理；观察室参照病房的医院感染管理制度管理。 病房感染管理制度 一、严格执行医院消毒隔离管理总则的有关规定。 二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有三、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同四、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫， 8 / 44 五、病人床单、被套、枕套每周更换 1-2 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。九、生活用品、便器固定使用，保持清洁。每周消毒一次。十、对传染病患者及其用物按传染病管理 的有关规定，采十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖1、无菌操作环境应清洁、宽敞。操作前半小时须停止扫9 / 44 2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。一般情况下，口罩应每 4-8 小时更换，不能潮湿。 3、无菌物品与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为 7 天，过期、受潮、污染应重新灭菌。 4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。 5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。并使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾 有水液时应予更换并重新灭菌。 6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。 1 2、医务人员应着装整洁、不戴戒指、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。 3、接触病人前后要认真洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人10 / 44 后应浸泡消毒双手。 4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。 5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒：即消毒 清洁 灭菌或消毒。 6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭 菌，凡1、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸、空气消毒机、层流通风。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每早一次，门诊小科室每日一次，每次 30min。 2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日 2 次擦拭各种用品的表面。当表面受到病菌污染时用含有效氯 500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物 1m 进行照射 30min.。 3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日 1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯 1000mg/L 消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用 500mg/L 11 / 44 1、体温计在清洁的基础上，一般用 75%酒精或用含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟后，擦干清洁保存备用。遇有感染性疾病病人污染时应高水平消毒或灭菌。 2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用 1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后，清水冲净、沥干、清洁干燥封 闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。能高压灭菌的尽可能高压灭菌。 3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性的。 4、血压计袖带保持清洁，有污染时用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用 75%酒精擦拭消毒。 5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后无菌保存备用。 6 7、治疗盘、离心器、微泵每日清洁，有污染时用 500mg/L含氯 8、泡镊桶、换药无菌缸、碘酒、酒精小瓶每周灭菌 2 次，1、餐具、脸盆、便器用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L 有效氯消毒液抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗干净。12 / 44 2、抹布拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入 500mg/L 含氯消毒剂中 30min，再用清洁水1 2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于 清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压3 4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。 5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用1000mg/L 含氯制剂浸泡消毒 30min 7、深静脉穿剌或静脉切开，气管切开部位，每日消毒更8、静脉输液管 24 9、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射 13 / 44 七、类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落数卫生学标准、环境类别、范围标准；空气 cfu/m3，物体表面 cfu/m2，医护人员手 cfu/m2 类 层流洁净手术室层流洁净病房 10 5 5 类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室 200 5 5。普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室 50010 10 治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室各类普类 传染科及病房 15 15 门诊、急诊消毒隔离 一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。 二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，特殊情况下配备五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天14 / 44 六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消 毒。听诊器每天由医生用 75%酒精进行擦拭消毒；血压七、所有急救器材必须在已灭菌的有效期内使用。做到一八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒 液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次； 2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过 7 天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；开启的无菌敷料罐等应十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口15 / 44 十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用厕所。传染病患 者离开诊室后，十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于 24 小一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品 应除去中包装，分五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过 500 cfu/m 3。 16 / 44 六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。 七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡液每日添加。无菌罐、盛碘酒、 酒精瓶每周压力蒸气灭菌 2 次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人根据情况进行转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。 二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。 四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。 17 / 44 五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每周用紫外线进行空气消毒 1 次，每次 1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。 六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后 消毒，有污染的物体表面随时消毒。 七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊九、弯盘、治疗碗用后应放入消毒液内进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终消毒。重症监护室（ ICU、 CCU）消毒隔离制度 一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流 程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。 18 / 44 二、设足够的流动水洗手设备或消毒液等消毒设施。安装循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。 三、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。 四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在 1 小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用 清水擦五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。 六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，及时更七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过 3 天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过 7 天。 八、严格执行 无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、19 / 44 分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。 九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。 十、患者转出 ICU、 CCU 监护室后，必须进行床单元的终一、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后 浸泡消毒、清洗、凉干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。三、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用四、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。20 / 44 六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母 婴出院七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清十、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，所用用一、 治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带入治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，21 / 44 每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500 cfu/m 3 四、抽出的药液、启开的静脉 输用无菌液必须注明启用时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器六、体温表应在消毒液中浸泡达到高水平消毒后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊；碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒和酒精的容器每周压力蒸气灭菌 2 次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐 消毒供应室消毒隔离制度 一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。22 / 44 消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类三、供应室工作人员必须经培训后方可上岗，消毒员应持四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、 化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D 试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存 3 23 / 44 九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，有效期不超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。 十三、无菌室每天空气消毒一次，每次 60 分钟，并有记十四、供应室室内包装间、无菌间必须每月做空气监测一次；此区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存 3 年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理 一、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒二、口腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的24 / 44 器械清洗池，便于口腔器械的 及时清洗；配备有压力蒸汽灭三、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进四、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手五、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。六、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。麻醉药品开封后，使用时间不得超过 24 小七、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。 一、布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁二、临床用血管理应严格执行卫生部制定的医疗机构临三、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手。25 / 44 一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告感染管理办公室。 四、储 血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行五、保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒。每周对环六、玻片、滴管、试管等用后立即放入消毒液中浸泡后，七、工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注八、每月必须对输血科工作人员的手、室内空气以及储血冰箱的内壁进行一次微生物学监测，并保存监 一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 3026 / 44 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空三、清洁区物体表面、医务人员的手以及室内空气，每月必须进 行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得意进入。工作人员不得在血液透析室进餐六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换 下的污染隔离衣、床单、被套、枕七、使用可重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透析器复用操作规范执行；一次性血液透析器不得重复使用。八、患者透析前必须做肝功能、 HBsAg 、抗 -HCV 、抗 - HIV27 / 44 九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过 3 次。 十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消 十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理办公室汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗一、内镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持良好的通风，诊疗室设空气消毒机，二、保持各区的清洁，诊疗室、清洗消毒室操作结束后严三、从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾 病的感染。在内镜清洗消毒时，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。 四、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，28 / 44 五、内镜的消毒须用 2戊二醛消毒浸泡 20 40 分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗；进入无菌组织器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳等必须高压蒸汽灭菌，不能高压灭菌的应用 2戊二醛浸泡 10 小时方可使用。鼓励采用六、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒， 消毒时间不少于 20 分钟，冲洗、干燥后，七、使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应八、使用后的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于 20 分钟； HBsAg 阳性病人和结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于 45 分钟。当日不再继续使用的内镜采用 2%碱性戊二醛浸泡消毒 30 分钟。采用 2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡 10 小时以上 九、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗29 / 44 十、一次性接口、弯盘做到一人一用，用后送焚烧炉焚烧；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗备用。 十一、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌二次。内镜室应当作好内镜清洗消毒的登记十二、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品十三、治疗床上的床单、枕套， 随脏随换。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染时必须及时更一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处三、桌、椅、凳、工作台面每天开始工作前、后用湿布抹30 / 44 擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干 抹干擦；抹布和拖四、如遇有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。 六、每天早、中、晚上班前、下班后必须对室内空气进行消毒。 七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。 八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。九、采标本 的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽 121灭菌 30 分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入 1%盐酸31 / 44 溶液内 2小时以上或过夜；对 HIV检验的反应板可用 2000mg/ L“ 84”消毒液浸泡 2 十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体 外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或 HIV十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或 HIV 初筛实验室工作人员工作时必须十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV 检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集 、烧毁，每天至少处理一次。 一、布局合理，清洁区、污染区分开，通风良好。具体分为清洁洗涤区、污物洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。防止发生交叉污二、衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点，严32 / 44 禁在病房、走廊内收集、清点，专车、专线运送。运送车辆三、认真执行衣物清洗、消毒的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的或传染病人的被服，应单独清洗、消毒处四、对所有工作人员的衣物、收回的无 菌包包布，每次要单独消毒处理，先用消毒剂浸泡，后再进行清洗，清洗后的衣物、包布应单独管理、发放。 五、使用过的污衣袋应随污染衣物进行清洗、消毒；污物六、保持工作环境整洁，室内门、窗、桌、椅以及地面每日上班前必须用清水进行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或冲洗一次，每周大扫除。对收回未洗的被服应放置规范，不准随地乱扔、乱放。 七、工作人员必须作好个人防护，工作时必须穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完毕后，必须作好手的清洗、消毒工作。 LM 外科换药 二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换 2 次，容器专用，每周灭菌 2 次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并33 / 44 灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及 换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医一、必须分清污染区、清洁区、无菌区，区域之间有二、手术间分隔离手术间、一般手术间、无菌手术间。如三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施，不 得与其它敷料混合，并有标识。34 / 44 四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和五、巡回护士进行各种治疗注射、取放无菌物品，应符合六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒。器械、丝线、刀片、七、工作人员应熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根八、经常启盖的无菌盒每日灭菌一次；每周重复消毒灭菌固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。 九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过 200cfu/m3 一、产房必须分清污染区、清洁区、无菌区，区域之间有二、分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，35 / 44 室内空气、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测， 并记录。物品表面细菌少于 5cfu/cm2，空气少于200cfu/m3 三、每日通风 2 次，每日紫外线照射 1 小时，紫外线强度每季度监测 1 四、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面 1 2 六、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使七、接生用的臀垫，必须使用一次性用品，用后焚烧处理。八、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，一人九、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘冲洗用 品，每日清十、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、灭十一、所用手术器械，必须进行高压灭菌处理，一切无菌十二、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再36 / 44 一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标识。室内不得有蚊、蝇、二、正常新生儿室每日通风 2 次，每次 15 20 分钟，保持空气新鲜，室温应保 持在 24 C 26 C,湿度为 55% 66%三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒 (婴儿抱出喂奶时照射 )，每月进行空气培养，细菌总数不超过 200 个 m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿五、新生儿床套，每周更换 2 次，出院后更换被褥，全部六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均八、新 生儿暧箱每周 2 次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面 1 37 / 44 九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放 1:100 的“ 84”消毒溶液，三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患四、厕所必须保持洁 净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每天由本科人员，送焚烧炉进行焚化处理，绝不准六、感染性疾病科肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用 1:100的“ 84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食38 / 44 一、凡行胃肠道检查患者，应采用一次性口杯，做到一人一杯 二、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，建议使用一次性管道，一人一管一用，用后先消毒液浸泡冲洗，再高三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过 200个 /m3 五、凡用一次性导管，必须一次性使用，不准反复使用。六、国家药品监督管理部门