城市社区家庭医生式服务工作方案

1 / 10 城市社区家庭医生式服务工作方案 DD 城市社区家庭医生式服务工作方案（试行） 一、 工作目标 通过推行家庭医生式服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭健康医生团队为主体，以社区居民为中心，为广大居民提供主动、连续、综合、个性化、有效的基本医疗和公共卫生服务，引导社区居民合理就医，养成健康生活习惯，不断提高社区居民健康素养和健康水平，真正承担起居民健康 “ 守门人 ” 的职责。 二、工作原则 （一）充分告知。在辖区社区居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，在每个小区、 门栋设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生（家庭健康医生）的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容 ,让每个居民知晓自己的家庭医生（家庭健康医生）。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。 （二）突出重点。根据服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。 2 / 10 （三）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下 ，与居民签订社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书，按照约定内容开展家庭医生式服务。 （四）规范服务。根据国家基本公共卫生服务规范（ 2016 版）、卫生部门各项专业技术服务规范和诊疗常规的要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。 （五）强化考核。、港南区卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心的绩效考核，并定期进行工作督导。各社区卫生服务机构负责本机构家庭医生（家庭健康医生）的监督和管理，把签约户数、签约人数、服务落实情况、服 务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。根据社区卫生服务的工作要求，将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。 三、工作模式 （一） “ 家庭医生团队社区居民 ” 模式。即由社区卫生服务机构的社区（全科）医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，具体人员数量由各社区服务机构结合实际确定。家庭医生服务团队与社区居民签约3 / 10 服务，原则上每个家庭医生服务团队负责 600 户家庭，不超过 800 户；人数在 2000 人左右。 （二 ） “ 全科医学团队家庭健康医生社区居民 ”模式。即社区卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康医生职责，与社区居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对社区卫生服务的落实进行管理和督促，由社区卫生服务中心成立全科医学团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。每名家庭健康医生服务不超过 200 户，人数在 600 人左右。 原则上以具有执业医师资格、经过省级全科医学岗位培训的社区医生为主。允许居民在所属社区卫生服务机构范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选 择一个家庭医生（家庭健康医生）。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于 1 年，期满后如需解约需告知家庭医生（家庭健康医生）并签字确认，不提出解约视为自动续约。签约以长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及辖区接受基本公共卫生服务的社区居民为主要服务对象。在初期阶段，服务范围是辖区患有慢性疾病人群，规范管理的高血压、糖尿病人群，接受医疗保健服务的老年人、儿童、妇女以及残疾人家庭或居民等，逐步覆盖至社区全人群。 4 / 10 四、工作内容 家庭健康医生是全科服务团队的一员，是 签约服务的第一责任人，应依托全科服务团队，全方位、多层次、高质量地向签约居民提供公平、可及的社区卫生服务。 （一）以其服务区域内的社区诊断为依据，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点对象，按照国家、自治区和地方有关要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。 （二）以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢性病的预 防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。 （三）建立社区卫生服务机构与城市公立医院之间长期稳定的分工协作机制，每个社区卫生服务中心与 1-2 家公立医院建立对口协作关系，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并积极探索建立社区首诊制度。 （四）对于行动不便、确有需要的签约居民，家庭健康医生应上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务，并根据社区居民需5 / 10 求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。 五、工作形式 家庭健康医生在社区卫生服务机构和街道办事处的组织领导下，在社区居委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展工作。 （一）开展宣传引导。在辖区社区居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，在每个小区、门栋设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭健康医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭健康医生，并充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。 （二）建立家庭健康医 生分片包户制。根据家庭健康医生服务能力和服务区域的社区、家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），确定负责的户数；对户籍居民实施健康管理包户制，即家庭健康医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭健康医生服务承诺书。有条件的地方，可设立特聘全科医生岗位。 6 / 10 （三）实施上门服务巡诊制。家庭健康医生要根据服务的家庭数量和健康管理需求，采取弹性工作方法，合理安排在机构工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，原则上每周到社区工作不少于 2 次，每次不少于 4 小时；注意收集、整理以家庭为中心的居民健康信息，及时输入社区卫生服务信息系统；上门服务要穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包；加强沟通技巧，使用文明礼貌用语；为居民提供服务后，及时掌握居民评价，适时对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。 （四）建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、 QQ 网络和社区卫 生服务信息网等信息交流平台，构建家庭健康医生与居民的信息交流平台，家庭健康医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。 （五）开展其它服务工作。鼓励各社区卫生服务中心结合实际，积极开拓创新，拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生式服务。 六、绩效考评 （一）区卫生局建立督导制度，定期深入各社区卫生服务中心督导，将督导结果纳入对各社区卫生工作的绩效考核内容，并与财政补助资金挂钩。 （二）区卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督7 / 10 和管理，把家庭医生式服务工 作纳入对社区卫生服务中心的绩效考核内容，并与财政补助资金挂钩。 （三）社区卫生服务机构负责本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理，当年 4 月 2 日、 7 月 2 日、 10 月 2 日和次年 1 月 2 日前分别上报家庭医生签约服务季报表（见附件 6）。将社区卫生服务团队和家庭医生的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入团队和家庭医生人员的绩效考核。 七、工作步骤 （一）制定方案。 2016 年 11 月，区卫生局结合实际，按照试点先行、逐步铺开的原则，制定出家庭医生式服务实施方案，于 11 月 30 日前报贵港市卫生局防保科备案。 （二）宣传发动。 2016 年 12 月，组织辖区内社区卫生服务机构，通过新闻媒体、网络、上门宣传等多种方式，宣传家庭医生式服务对社区居民健康的保障和促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。 （三）组织实施。 2016 年 1 月，各社区卫生服务机构根据实际情况，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项人性化服务，并及时向社区居民公示签约情况。 八、工作要求 （一）加强领导，认真组织。开展家庭医生式服务工8 / 10 作，是健全和完善社区卫生服务机构功能、落实公共卫 生服务和基本医疗服务职责、树立社区卫生服务品牌、满足城市广大居民多元化卫生保健需求的重要途经。各社区卫生服务机构要高度重视，增强社区卫生服务发展的事业感和责任感，把推进家庭医生式服务作为深化城市社区卫生工作改革一项重要任务来抓，纳入工作计划，明确专人负责，落实目标任务，统筹协调工作有序开展。 （二）加大投入，激发活力。要结合 2016-2016 年自治区投资建设标准化城市社区卫生服务中心项目实施方案要求，在加快服务网点建设和规划布局的同时，优化人力资源配置，完善服务功能，在条件成熟的机构优先开展试点，以点 带面，稳步铺开。积极争取财政部门支持，建立健稳的财政投入为主的多渠道补偿机制，调动社区卫生人员参与积极性，激发社区卫生服务机构持续健康发展的生机和活力。 （三）强化培训，提高能力。坚持因地制宜、分类指导的原则，立足当前，着眼长远，制定人才培养计划，采取多种形式，加强对家庭健康医生进行多层面、多角度业务技术、服务模式等培训，重点是医患沟通技巧和全科医学服务理念，改善和提高医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。 （四）加强沟通，支持发展。要加强与人力资源社 会保障部门沟通，制定或落实基本医疗保险政策下社区的相关9 / 10 措施，发挥医保政策的导向作用，探索在基本医疗保险和新农合支持下的社区首诊和签约服务，吸引参保（参合）人员到社区首诊；建立区域内公立医院和社区卫生服务机构长期稳定、制度化的协作机制，健全就诊 “ 绿色通道 ” 和分级诊疗、双向转诊制度。各转诊定点医院要委派有关部门和专人负责与家庭健康医生联系工作，对于通过基层转诊来的患者，予以优先安排就诊、住院等服务，逐步建立起 “ 首诊在社区、按需进医院、双向诊疗、全专结合 ” 的医疗服务格局。 （五）深入发动，广泛宣传。要开 展多种宣传活动，采取区、社区卫生服务机构、家庭医生 “ 三位一体 ” 的宣传形式，印发 “ 家庭医生式服务行动计划 ” 系列宣传册，内容包港南区家庭医生式服务致辖区居民一封信（附件 1）、社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书（附件 2）、港南区家庭医生式服务内容（附件 3）、辖区社区卫生服务机构服务时间和电话公示一览表、社区卫生服务机构