CRRT的基本原理及报警处理.ppt

CRRT的基本原理及报警处理,张荣,定义,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替 代, Therapy 治疗 定义为: 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。,功能及原理,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收) 生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害,分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的,溶质移动 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移”,溶质随水流移动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差做成的液体移动 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,不能通过膜的溶质做成胶体渗透压,正压,负压,弥散,吸附,对流,500,5000,50000,物质分子量,小分子物质 氯化钠 58.5 尿 素 60 磷 酸 96 肌 酐 113 尿 酸 168 葡萄糖 180,中分子物质 多肽778 维生素B121355 菊糖5200 微球蛋白11800 肝素11200 肌球蛋白17000 白介素31000 蛋白酶35000 肿瘤坏死因子39000-225000,物质分子量,大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin(dimer) 450000,物质分子量,炎症介质 LPS 100000 TNF-a 17400 II-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060 B内非肽 4000,外毒素 LPS 200000-900000 类脂A相关片段 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片段 小于5000,适应症,SIRS ARDS 创伤 烧伤 MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱,心肺旁路手术 慢性心力衰竭 肝功能衰竭 药物和毒物中毒 代谢障碍 乳酸酸中毒 急性肿瘤溶解综合征,常用治疗方式,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,治疗方式,血液流入,血液回输,废液,CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回输,透析液,废液,血液流入,治疗方式,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,治疗方式,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,连续静脉-静脉血液滤过透析,血液回输,透析液,废液,血液流入,置换液,治疗方式,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 30%,置换液输注位置,滤器后稀释post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高30%,血管通路的建立,中心静脉置管 颈内静脉置管 股静脉置管首选 锁骨下静脉置管 动静脉内瘘,机器的维护,定期进行机器检测校正平衡秤、压力等以保证机器的正常运行 常规在上下机后进行清洁消毒,按各种仪器使用说明进行,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格校对 严格无菌操作 严格识别各种液体,标识清晰,明确两个概念,CRRT脱水CRRT液体平衡 净脱水 患者液体平衡,液体平衡的方法,三步法 第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量，制订液体平衡目标 第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估) 第三步:准确设置置换液,透析液及超滤液的速度,并能够及时纠正偏差,脱水量的计算,CRRT脱水量机器脱水量 滤出液总量（置换液量预冲量回血量） 净脱水量CRRT脱水量其他出量（如呕吐量、出血量、引流量、尿量等）其他入量（补液量、输血量、进食量等）,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡 配制与使用中液体污染导致感染 未加温的置换液导致患者体温过低或寒颤,液体管理的要求,均匀输液 均匀脱水 大部分液体在CRRT治疗期间输入 脱水量根据病情随时调整,CRRT机器的监测,CRRT机器的压力监测: 动脉压 滤器前压 静脉压 超滤液侧压 跨膜压 滤器压力降 CRRT机器安全性监测: 空气监测 漏血监测 其他:温度监测,漏电保护装置,监测的压力,静脉压,动脉压,滤器压,废液压,Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg,Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg,Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg,Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg,常见的压力,常见的压力,P（滤器下降压） P=滤器压-静脉压 正常范围 0150mmHg,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 正常范围0300mmHg,CRRT中的护理监测,定时监测：血管通路、液体配制、液体平衡、机器参数、计算及记录 准确评估患者的容量状况 及时预测、判断、处理报警 保证体外循环持续安全运行,报警处理 SOP,常见的机器报警、原因及其处理方法,常见的机器报警、原因及其处理方法,常见的机器报警、原因及其处理方法,常见的机器报警、原因及其处理方法,常见的机器报警、原因及其处理方法,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考虑更换配套,P过高处理,200mmHg以上 考虑更换配套 处理：降低血流速（但仍100ml/min） 无有效降低 应在15min内更换配套或停止治疗,当P已达到250mmHg并不能有效降低时 请勿回血以免引起血栓栓塞,伪报警,压力壶膜复位,常见的机器报警、原因及其处理方法,常见的机器报警、原因及其处理方法,重量报警：错误的重量变化,即刻报警：1小时内与预期量偏差40ml 累计报警：3小时内累计偏差400ml 停止