宾阳县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）

1 / 11 宾阳县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订） 宾政办发 XX 210 号 各镇（乡）人民政府，县直各单位，县级双管各单位，芦圩、黎塘工业发展办公室，驻宾阳县农垦、华侨、林业、劳教等系统各农林场： 宾阳县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）已经 XX 年 11 月 22 日宾阳县第十四届人民政府第十八次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。 宾阳县人民政府办公室 二 七年十一月二十二日 宾阳县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订） 根据广西壮族自治区新型农村 合作医疗管理办法（试行）（桂政办发 XX 34号）和广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）（桂卫农卫 XX 9 号）精神，结合我县实际，特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和 “ 三个代表 ” 重要思想为指导，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能解决农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，使有限的基金不断提高农民的保障水2 / 11 平，使农民群众获得基本的、最有效的医疗卫生服务。 二、基本原则 （一）既解决农民大额医疗费用负担（受益程 度），又能兼顾农民获得基本医疗服务（受益面）。 （二）根据国家、自治区和南宁市规定参合农民的筹资水平以及农民基本医疗卫生服务需求，科学测算基金补偿比例和补偿程度。 （三）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止补偿比例过高而使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。 （四）建立家庭帐户。参合农民个人缴费，全部进入家庭帐户，家庭帐户资金可用于门诊、体检等费用，当年有结余的可以转下一年度使用。 （五）全县统一规定本县的参合农民住院、门诊和大病救助医药费用补偿范围和 比例。 （六）县卫生局加强对定点医疗机构的监督，减少和杜绝大处方和不规范用药的现象。各新农合定点医疗机构要加强对新农合用药的自查，监督和自查要形成制度。 （七）参合农民患病后可以选择县内的任何一家定点医疗机构就诊，不需办理转诊审批手续；转诊到县级以上医疗机构就诊的，必须由县级医疗机构出具证明，经县合管中心批准后才能转院，未经县合管中心批准转到县级以上医疗3 / 11 机构就诊的，原则上不能报销（急诊、外出打工等特殊情况除外）。 （八）根据自治区卫生厅制定的慢性非传染性疾病等诊疗、用药标准和规范，制定本县 的相应标准和规范。主要慢性非传染性疾病的门诊治疗按有关标准给予补偿，具体补偿标准由县卫生局另行制订。 三、参加合作医疗对象及合作医疗证管理 （一）参加新型农村合作医疗的对象：本县户口的农民，驻宾阳的农垦、华侨、林业、劳教等系统农林场属于农业户口的居民，华侨农林场居民（包括农业、非农业户口居民，职工）。 （二）已经参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的，不能再参加新型农村合作医疗。参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险后又参加新农合的，其住院的医药费用不予报销，其个人缴纳的参合费纳入家庭门诊账 户进行管理。 （三）合作医疗证有效期以年度为限，即缴费年度的全年，当年缴费，当年受益；超过缴费截止日期的，不能再参加当年新农合（新生儿除外）。次年缴费期内农户未续交合作医疗统筹金的，合作医疗证自动失效，停止享受合作医疗相关待遇，家庭门诊帐户余额不返还也不能继续使用。 四、基金筹集 4 / 11 （一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳合作医疗费标准为 10 元，以户为单位，在缴费期内一次性交纳一年的合作医疗统筹金。鼓励社会团体、慈善机构、企业、集体和个人资助农户参加合作医疗。五保户、特困户、独生子女和计生纯二女 户等个人合作医疗统筹金，由县民政、计生等部门代缴，享受补助的农村五保户、特困户、独生子女和计生纯二女户享受参合农民同等待遇。 （二）中央财政按参加合作医疗的农民数每人补助 20元。 （三）自治区财政按参加合作医疗的农民数每人补助11元。 （四）南宁市财政按参加合作医疗的农民数每人补助4 元。 （五）县财政按参加合作医疗的农民数每人补助 5元。 （六）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗，所有捐助的资金纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。 五、基金分配 新型农村合作医疗基金分配分为住院补偿基金、门诊补偿基金、风险补偿基金三部分。 （一）住院补偿基金。基金中 75%作为住院补偿基金，主要用于参合者住院医药费用（包括大病补偿）的报销补偿。 5 / 11 （二）门诊补偿基金。基金中 20%作为门诊补偿基金，以户为单位设立家庭门诊帐户。家庭门诊帐户主要用于参合农民的门诊医疗费用的报销补偿，实报实销，报销金额不能超过家庭账户存款。 （三）风险补偿基金。基金中 5%作为风险补偿基金，主要用于防范新型农村合作医疗基金出现透支风险。 六、基金使用 （一）有关名 词解释 1、起付线是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参加合作医疗者自己支付。 2、报销比例是指新型农村合作医疗基金对参加新型农村合作医疗者进行补偿时计算报销金额的比例。 3、封顶线是指新型农村合作医疗基金能够给参加合作医疗者最大补偿额度。 （二）门诊补偿 门诊报销起付线为 0，报销比例为 100%，封顶线为该家庭门诊帐户金额；参合农民年度未发生门诊或住院费用，可凭合作医疗证到当地卫生院进行健康体检，由卫生院建立个人健康档案， 体检费用从家庭门诊帐户中支付。当年用不完，可转到下一年使用。 6 / 11 （三）住院补偿 1、镇（乡）卫生院住院起付线为 30元，报销比例为70%，封顶线每人每年报销金额不超过 5000元。 2、县级（二级）定点医院（包括驻宾阳的市属二级医院）住院报销起付线为 100 元，报销比例为 40%，封顶线每人每年报销金额不超过 5000元。 3、县级以上（三级）定点医院住院报销起付线为 200元，报销比例为 30%，封顶线每人每年报销金额不超过 5000元。 4、在县内住院正常分娩的，定额补助 200 元；住院病理分娩的，按各级住院报销起付线、报销比例、封顶线规定执行。 5、在异地（县外）务工、探亲、旅游时因病住院，为当地非营利性医疗机构的，起付线分别按同级起付线执行，报销比例均为 30%，封顶线每人每年报销金额不超过 5000元。 6、住院报销计算公式如下： 报销金额（住院总医药费 -起付线 -非基本用药目录的药品费 -未纳入报销范围的检查治疗材料费用） 报销比例 （四）重大疾病补偿 参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过7 / 11 10000元的，可以申请大病补偿。 1、大病补偿比 例： 大病补偿是指一年住院医药费超过 10000元以上的医药费用，报销比例如下： （ 1）年住院总医药费 10001 20000元，按 40%给予补偿； （ 2）年住院总医药费 20001 30000 元，按 45%给予补偿； （ 3）年住院总医药费 30001 40000 元，按 50%给予补偿； （ 4）年住院总医药费 40001 50000元，按 55%给予补偿； （ 5）年住院总医药费 50000 元以上，按 60%给予补偿。 （ 6）大病补偿计算公式如下： 补偿金额 =（住院总医药费 -10000 元 -非基本用药目录的药品费 -未纳入报销范围的检查治疗材料费用） 报销比例 一年内大病补偿的封顶线为 35000 元。住院补偿和大病补偿的总金额不超过 40000 元。 2、大病补偿申请和审批： 一年内住院医药费用累计 10000元以上的，由个人提出书面申请，连同相关材料报送至县合管中心办理，符合大8 / 11 病补偿条件的按有关规定和标准给予大病补偿。 （五）慢性病补偿 参合农民患高血压、糖尿病、慢性肾炎（肾病综合症）、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）以及结核病等，经县合管中心批准 ，可以在指定的定点医院门诊治疗，治疗的医药费用按同级住院报销比例报销。慢性非传染性疾病的基本用药标准和诊疗规范按照自治区卫生厅制定的有关标准和规范执行。 七、报销程序和支付办法 （一）建立简便门诊报销制度。参合农民在县内的定点医疗卫生机构就诊，可先由该定点医疗机构垫付规定报销的门诊医疗费用，然后由定点医疗机构定期到镇（乡）合管中心经办点核销；县级医疗机构到县合管中心核销。 （二）实行住院垫付报销制度。参合农民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付，出院后，持合作医疗证、个人身份证或户口本、 发票、费用清单、住院疾病证明、转诊证明等材料到户口所在地的镇（乡）合管中心经办点办理报销手续。住院费用在 8000 元以下的，由镇（乡）合管中心经办点直接结算，住院费用 8000 元以上的，到县县合管中心结算。 （三）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知户口9 / 11 所在地的镇（乡）合管中心经办点或县合管中心，经同意并在异地政府开办的非营利性的医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、出院小结、住院费用清单、有效正式发票等证明材料，到户口所在地镇（乡）合管中心经办点或县合管中 心办理报销手续。 （四）定点医疗机构垫付参合农民门诊医药报销费用，并于每月 5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到所在县合管中心经办点或县合管中心核实，办理核销等有关手续。县合管中心核实报销数额后，在每月 10 日前将补助基金转到定点医疗机构帐户。 八、基本用药目录和诊疗项目管理 （一）药品报销按照广西新型农村合作医疗基本用药目录（桂农卫发 XX 20号，以下简称基本用药目录）执行。定点医疗机构要严格按照基本用药目录对患者进行治疗：自治区级和市三级定点医疗机构的基本用药目录使 用比例要达到 90以上，县级（二级）定点医疗机构的使用比例要达到 95以上，镇（乡）和村级定点医疗机构要达到 98以上。 （二）新型农村合作医疗纳入报销范围的特殊检查、治疗项目由县卫生局根据实际另行制定，下发执行。 （三）各定点医院要严格执行非基本用药目录以10 / 11 及特殊检查、治疗项目审批、告知制度，按照临床诊疗规定严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。凡因不执行告知制度而引起参合农民投诉或未经审批而发生的检查、治疗费用，由所在医疗机构支付。 （四）新农合定点医疗机构必须经县卫生局审 核认定，并签订协议书。协议书规定新农合定点医疗机构的责任和义务。 （五）属下列情形之一者，不予补偿： 1、报销手续不全者。 2、未经批准转诊到县级以上及县外的医疗机构发生的医药费用。 3、使用非基本用药目录的药品和开展非检查项目的检查费用。 4、酗酒、打架（含夫妻打架）、斗欧、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用。 5、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用。 6、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用。 7、假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用。 8、各种减肥、增胖、增效项目费用。 9、各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用。 11 / 11 10、院外会诊、出诊、自请特护、急救车、空调、陪护等服务项目费用。 11、因己方责任所致的交通事故（包括未经交警部门备案、责任不清的交通事故）、工伤事