关于县级公立医院综合改革的调查报告

1 / 10 关于县级公立医院综合改革的调查报告 为了有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，近年来，各级政府大力推进医药卫生体制改革。今年，审计机关对部分县级公立医院综合改革情况进行了审计调查。从审计调查情况看，公立医院综合改革稳步推进，群众看病就医费用增幅得到有效控制，公立医院逐利倾向得到一定好转。但与此同时，县市公立医院综合改革仍然存在一些不容忽视的问题，亟待引起重视并加以解决。 政府 及及有关部门医改主体责 任任落实不到位。 在建 立立分工协作机制，出台 配配套政策方面，地方政 府府对医改重要性认识不 到到位，对管理体制、人 事事 分配 、绩效管理等 工工作任务推进力度不够 ，政府各部门间协作不 力力。没有落实公立医院 经经营管理自主权和用人 自自主权，并且对公立医 院院的六项资金投入不足 ，未落实建立和完善法 人人治理结构。 医院未 严严格执行取消药品加成 政政策，存在变相药品加 价价现象。 部分公立医 院院虽然在药品采购及销 售售环节取消药品加成， 但但却通过其他途径实现 药药品加价。如某医院 20012-2016年间 通通过药品、设备供货商 向向红十字会定向捐赠医 疗疗设备及所需的电器设 备备的形式弥补取消药品 加加成后的药品折扣收入 万万元。药品供货商的捐 赠赠的行为 未通过合规合 法法的红十字2 / 10 会捐赠程序 ，并且医院在接受捐赠 后后未让利于民。 县级 公公立医院取消药品加成 补补偿机制未落实到位。 审计调查表明，以取消 药药品加成而减少的药品 收收入为基数测算，医改 后后三家公立医院根据药 品品销量，按 15%的政 策策性亏损计算： 2012 年因取消药品加成减 少少的药品收入为万元， 通通过调整医疗服务价格 实实际补偿万元，平均补 偿偿比率为 %，补偿率偏 低低，未达到政策要求的 880%的标准。 政府 财财政投入不到位。 一 是是地方政府对医改投入 责责任未有效落实。地方 政政府对公立医院“六项 投投入”的补偿政 策的实 施施流于形式，未贯彻到 位位。 2012-2015 年，该市对公立医院 基基本建设、设备购置、 政政策性亏损等项目财政 投投入 4106 万元，重 点点学科发展、人才培养 等等方面未纳入预算安排 。 二是政府对于医院 贷贷款购买大型设备应由 政政府回购或纳入政府债 务务平台管理未出台具体 实实施方案，针对县级医 院院化债也没有明确政策 。 医保支付制度改革 推推进缓慢。 1通过 推推进总额控制支付方式 ，对医疗费用的过度增 长长实行了有效控制，但 是是还存在一些问题：一 是是公立医院公益性缺失 ，导致医疗费用增长过 快快。加之政府财政投入 不不足等原因，致使绝大 多多数公立医院走向市场 经经济，导致医疗费用逐 年年增长。二是谈判协商 过过程艰难。医保经办机 构构与定点医3 / 10 疗机构由于 各各自所处的角度与利益 格格局的不同，往往存在 协协议谈判难、医疗监管 难难、超支费用分担难的 问问题。三是单病种限额 推推行困难。由于单病种 容容易产生合并症，医保 经经办机构很难分清单病 种种和合并症，导致不超 过过单病种费用的病种按 单单病种方式结算，超过 单单病种费用的病种纳入 合合 并症据实结算，单病 种种限额在实际工作中效 果果不明显 ,推行困难。 2实行按病种付费 病病种数量较少，推广较 慢慢， 覆盖病例数不多。 总总病种 103 个，实行 按按病种付费项目 35 个 。 3医保对医疗费 用用的监督审核和制约作 用用不明显。 三家公立 医医院 2012 年医疗总 费费用万元， 2015 年 度度万元，增幅 %。 20012 年人次均门诊费 用用元， 2015 年元， 增增幅 %。 2012 年 人人次均住院费用元， 20015 年 5771 元， 增增幅 %。 2012 年 县县域患者自付费支付总 额额万元、 2015 年万 元元，增幅 %。 2012 年政策范围内医保基 金金支付比例 %， 2015 年 %，降幅 %。 20012 年实际基金支付 比比例 %， 2015 年 %，降幅 %。 群众看病 就就医费用呈逐年上升趋 势势，特别改革前后县域 内内患者自付费支付总额 增增长幅度较高，政策范 围围内医保基金支付比例 及及实际基金支付比例有 所所下降，群众看病就医 费费用4 / 10 增幅未得到有效控 制制，医保对医院医疗费 用用的监督审核和制约作 用用不明显。 取消药品 加加成补偿机制未落实到 位位，补偿比率不达标。 一是由于医疗服务价格 调调整基于全省情况制定 ，某市相关价格调高的 服服务项目收费单价低， 而而调低的服务项目收费 项项目单价较高，导致调 增增收费收入不足以弥补 调调低项目减少收入，故 补补偿受益较少。二是医 疗疗收费定价政策严 重滞 后后。服务价格偏低，落 后后于经济发展速度和物 价价上涨水平。三是政府 调调整价格文件出台不及 时时。第三轮医改调价文 件件尚未出台，涉及公立 医医院收费项目价格调整 44106 项。 医保支 付付方式改革推进缓慢。 按病种限额付费结算方 式式推行困难。一是从医 疗疗机构的角度来看“按 病病种付费”制度在一定 程程度上限制了医院诱导 患患者过度检查、过度治 疗疗、用药问题，但诱导 患患者住院的问题会继续 存存在。降低服务标准， 减减少服务，放宽出入院 标标准、分解住院现象可 能能发生。医院内部管理 要要求也随之提高，实行 按按病种付费对医院的益 处处短期内不容易体现， 医医院有抵触情绪，实施 起起来有阻力。二是医疗 风风险增加。由于医疗事 故故举证责任倒置导致的 保保护性医疗和经济利益 的的驱使，医生的原则是 可可做可不做的检查都做 ，可用可不用的治疗都 上上，尽量使用价格较贵 但但副作用小、疗效较好 、简单方便的器材药物 。单病种限价之下，增 加加利润主要来源于降低 成成本，医生5 / 10 的原则可能 会会变为非必要的检查都 不不做，非必须的治疗都 不不上，耗材与药物则尽 量量选择最便宜的，结果 是是总体治疗费用会有一 定定程度的下降，但部分 患患者的医疗风险会增加 。三是由于医院与医保 经经办机 构在单病种限价 标标准上分歧较大，没有 一一个专业权威机构对单 病病种作出较为合理的限 价价标准，导致单病种限 额额在实际工作中推行困 难难。 医院人才引进和 招招聘困难。 一是受传 统统人事管理制度的制约 。公立医院人事管理制 度度仍实行传统的管理模 式式，人员分配、招聘均 由由人社部门统一按程序 办办理，招聘制度程序复 杂杂、过程长，导致医院 人人才引进困难、不及时 ，出现缺编缺岗现象； 二二是县级公立医院人才 流流失严重。县级公立医 院院相对于城市大医院， 由由于规模、资金和人力 有有限，导致人才培养手 段段单一，待遇方面不能 完完全何等效率 优先。加 之之，近年来医患矛盾上 升升，医疗工作中的高风 险险、高负荷，高压力却 同同时存在，严重影响从 业业人员的身心健康和工 作作积极性，导致许多业 务务骨干纷纷流向了大医 院院或发达地区的医院。 三三是事业单位实施岗位 设设置管理后，评聘矛盾 比比较突出，许多专业技 术术人员取得高级别的专 业业技术职称后，因为没 有有岗位不能聘用。 分 级级诊疗制度在基层推行 难难度大。 一是基层首 诊诊制度不能落实。某市 医医疗资源极度失衡，主 要要集中在市一医院、中 医医院等几家大型医院， 基基层社区卫6 / 10 生机构起步 晚晚，缺乏医护人才，远 远远不能满足广大人民群 众众需求。 二是制定诊 疗疗科目不能落实。按要 求求基层卫生院等医疗机 构构主要负责常见病、多 发发病以及具备条件的一 级级手术的诊疗；二级医 院院负责专科疾病及二、 三三级手术的诊疗；三级 医医院负责专科疾病、疑 难难杂症及三、四级手术 的的诊疗。但是一级、二 级级医疗机构水平有限， 三三级医疗机构也不肯放 弃弃常见病及一级手术的 利利润，导致诊疗科目分 级级不能实现。 三是分 级级诊疗制度推进尚需时 日日。基层医疗机构的专 业业技术水平相对较低， 人人民群众就医习惯一时 难难以改变，推行基层首 诊诊需要逐步实施。 四 是是分级 诊疗执行难。由 于于天门、仙桃、潜江三 市市都属省直管的县级市 ，三地医院都没有区级 和和县级二级医院作支撑 ，如果按分级诊疗的模 式式逐级转诊，那么三地 的的医院必须同时具有地 级级市和县级市接诊和转 诊诊的职能。另外，基层 医医疗机构服务的能力相 对对不足，群众有“就高 不不就低”的就医习惯。 开开展分级诊疗应基于实 际际，考虑三地特殊的实 情情和群众的就医习惯， 不不能“一刀切”式推行 分分级诊疗。 导致公立 医医院逐利机制不能根本 破破除的原因。 一是由 于于地方政府对取消药品 加加成补偿机制未落实到 位位，政府投入的缺失造 成成了公共卫生 领域和百 姓姓的基本医疗得不到有 效效保障，公立医院医务 人人员工资、福利、社保 及及医7 / 10 院建设、运营等开 支支，基本要医院从经营 收收入中产生，医院自负 办办医成本，便不得不靠 检检查、卫生耗材等收费 项项目弥补人力成本和医 疗疗服务收入上的亏损， 这这种机制造成公立医院 不不断追求经济效益的市 场场化倾向。 二是医院 运运行成本高导致逐利。 医疗业务支出、管理 费费用 2012 年较 20115 年有大幅度提升， 另另外公共能源收费及 1220 高速公路收费对于 公公益性的医院而言不合 理理，导致医院运行成本 增增大。公立医院改革的 基基本定位是公益性， 对 比比同属公益性事业单位 的的教育部门，公立医院 在在用水、用电、用气方 面面执行的却是商业性收 费费标准，用水平均每吨 高高元，用电平均每度高 元元，用气平均每立方米 高高元。另外医院的救护 车车在上高速公路抢救病 人人时需要先缴费后通行 ，而公检法等部门的公 务务车却可以免于收费优 先先通行。医院没有享受 公公益性的惠利却要履行 公公益性的义务。 三是 医医院高负债高风险运行 ，为保运转逐利再所难 免免。 地方政府对区域 卫卫生系统的整合和规制 缺缺乏合理规划，对医疗 机机构的结构布局统筹规 划划、数量规模，布局结 构构和主要医疗资产配置 标标 准方面没有进行科学 论论证，导致公立医院无 序序开发建设、超标违规 建建设形成公立医院巨额 债债务。三家公立医院 20012 年末债务为万元 ，其中：基建投资形成 的的债务万元。截止 20115 年末负债总额达万 元元，其中：基建投资8 / 10 形 成成的债务万元。医改以 前前形成至当年年末未结 清清的债务为万元，其中 ：基建投资形成的债务 万万元。改革期间新增债 务务达万元。从财务数据 上上反映全市公立医院债 务务主要由基建投资形成 。医院改革前就背负有 历历史债务，在回归 公益 性性医院后，自己无力偿 还还，另一方面医院整体 搬搬迁新建大楼、添置设 备备又举新 债，形成沉重 的的债务负担，如果没有 正正常的化债渠道，最终 这这些费用必将由病人来 买买单，这样阻碍了医院 的的发展，也必将把医院 引引向更加追求逐利的方 向向，违背了改革的初衷 。公立医院过度负债问 题题能否正确处理，已经 成成为推动医改政策实施 、影响医改成效的重要 因因素。 公立医院综合 改改革的目的是为了让公 立立医院回归公益性质， 医医生回归看病角色、药 品品回归治病功能，从而 减减轻群众的就医成本， 维维护患者的合法权益， 但但事实证明“看病难、 看看病贵”的痼疾仍然存 在在，治疗痼疾要从保障 、服务、机制上下功夫 ，改革才能达到 实效。 落实政府的领导责任、 保保障责任、管理责任、 监监督责任。 各级政府 应应高度重视和关注公立 医医院的现状对于目前公 立立医院出现的困境与现 状状，慎重处理好医院与 老老百姓之间的关系，不 能能顾此失彼，一方面控 制制医疗收费，另一方面 给给予医院资金和政策扶 助助。 在补偿机制上， 政政府部门应制定刚性的 政政策，合理、统筹预算 ，不断完善财政保障、 医医保政策调整和医疗服 务务监管9 / 10 等相关配套政策 ，确保改革取得实效。 在债务风险中，政府应 在在充分调研基础上，尽 快快启动县级公立医院历 史史债务化解工作，而不 是是放任县级医院旧债未 还还又举新债的行为。建 议议可从以下两方面着手 解解决。一是要建立公立 医医院债务化解机制。对 公公立医院建设债务和设 备备债务进行清理，实行 锁锁定债务，由中央财政 贴贴息，由医院分年偿还 ，债务锁定后严禁新增 债债务，否则一定追究当 事事人的责任。二是对今 后后医院的发展，要科学 、合理规划，对合理规 划划内的基本建设和大型 设设备由政府出资进行统 一一采购，从而降低百姓 的的看病成本，真正让利 于于民。三是政府应对公 立立医院实行负债分类管 理理，并建立风险预警机 制制。 卫生资源要合理 分分配和建立相应的监管 机机制。合理利用好医保 、农 保、各种商业保险 等等卫生资源，建立卫生 资资源分配的监管机制， 使使有限的卫生资源发挥 最最大的作用，限制不合 理理医疗、不合理用药和 过过度医疗、过度服务。 由于电、气、急救车 高高速公路收费定价由国 家家或省级有关部门制定 ，建议国家出台相关配 套套政策，降低电、气收 费费价格，免收急救车高 速速公路通行费，切实降 低低医院运行成本。 强 化化医保的支付与监控作 用用，