探析脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗

1 / 12 探析脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗 摘要： 脊柱骨巨细胞瘤是一种原发于脊柱的良性肿瘤，血运丰富，侵袭性生长，易复发，并可发生肺转移，因此治疗难度大。文中综述了各种治疗方法及其效果，包括外科治疗、放射治疗、动脉栓塞治疗及其发生肺转移时的治疗方法。结果显示：目前，对于脊柱骨巨细胞瘤，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，如果不能达到边界切除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，巨大的骶骨骨巨细胞瘤可采用连续动脉内栓塞治疗。对于发生肺转移的脊柱骨巨细胞瘤，可以通过肺叶切除和 (或 )采用化疗来控制。 关键词： 脊柱肿瘤 ; 骨巨细胞瘤 ; 综合治疗 骨巨细胞瘤 (giant cell tumors of bone， GCTB)是一种原发的良性肿瘤，具有侵袭性生长及容易局部复发的特性，可发生肺转移及恶变，主要在膝关节周围及长管状骨的干骺端发病，脊柱发病率较低。黄承达等于 1990 年对 38 955例骨肿瘤统计， GCTB 占原发性骨肿瘤的第 2 位 (18.4%)，其中脊柱 GCTB 占全部 GCTB 的 6.2%。与四肢 GCTB 相比，脊柱GCTB 因有局部解剖复杂，不易彻底切除。化学或物理 (氯化锌、无水酒精、冰冻等 )的辅助治疗方法 具有无法实施的特点，因此脊柱 GCTB 的治疗比较困难，主要有手术、放疗及连续动脉内栓塞治疗等方法。近年来不断更新的手术方法及2 / 12 固定器械对大多数胸、腰椎 GCBT 可以做到广泛或边界切除，使其局部复发率控制在理想的范围内。如： Tomita K1的全椎体整块切除术 (total en bloc spondylectomy， TES)及Boriani S 在 1997 年提出的楔形椎体切除术，之后又有许多学者又对上述方法进行了补充、改进 2、 3，但仍有某些特殊部位 (颈椎横突、骶骨等 )的 GCTB 广泛或边界切除存在难度。放疗可以 单独使用，也可做为那些无法切除或不能完全切除病例的辅助治疗，但目前放疗的应用仍存在很多争议，因为放疗可以诱发 GCTB 的肉瘤变。本文就近几年关于脊柱GCTB 的治疗方法综述。 1 手术治疗 目前，脊柱肿瘤的手术方法主要有： 瘤体内刮除 ;整块切除 (囊内、边界、广泛 ); 彻底切除 ; 椎管减压或病理骨折重建稳定：实施这种手术时，肿瘤控制并非主要目的，旨在改善神经功能及减轻患者症状。郭卫 4对 17 例脊柱GCTB 进行分块切除 (囊内 )，经随访， 8 例 (47%)复发。 Talac R5对脊柱恶性肿瘤手术边缘与 复发率的关系进行分析，经整块切除 12 例患者中，病理确实只有 3 例边缘有污染 (25%)，而经过病灶内切除的 18 例患者中，有 15 例边缘污染 (83%)，经整块切除且边缘无污染的 9 例中只有 1 例复发，而内部刮除边缘无污染的 3 例中就有 1 例复发，边缘无污染的 12 例患者中只有 2 例 (16.7%)复发，而边缘污染的 18 例患者中有3 / 12 10 例 (55.6%)复发。因此，广泛或边界的整块切除肿瘤是最有效的降低肿瘤局部复发率的方法。 1.1 近年来随着手术方法的不断改进，对大多数胸、腰椎GCBT 可以做到广泛或边界的整块切除。 1.1.1 Hart RA， Boriani S 等于 1997 年提出了 WBB分期及手术方法：按照 X 线片、 CT、 MRI 影像，把椎体水平断面分为 12 个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为 1 12 区 ;同时在水平断面上由外层向内层分为 A， B， C， D， E 5 层， A 层为骨外软组织， B 层为骨浅层， C 层为骨深层， D 层为硬膜外层， E 层为硬膜内层 ;另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案。 当肿瘤位于椎体的 4 8区或 5 9 区 ，至少 1 侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术 ; 当肿瘤位于 3 5 区或 8 10 区 (以椎弓根为中心 )时，行矢状扇形切除术 ; 肿瘤位于 10 3 区时，采用后弓切除。上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。阮狄克 6采用上述方法对 7 例脊柱 GCTB 进行手术治疗，2 例术后复发。 1.1.2 Tomita K1设计了另一种手术方法，即全椎体整块切除术 (total en bloc spondylectomy， TES)，为此4 / 12 将脊柱肿瘤分为七型： 1 3 型属间室内， 4 6 型属间室外，7 型为多发或跳跃性病灶。 TES 适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤 3 5 型的切除， 1、 2、 6 型为相对适应证。手术步骤大致为：后路充分显露受累阶段及其上、下 3 个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎节段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后方固定加前方融合。根据病变节段及类型可采用不同手术方法： L4 以上椎体可行单纯后路切口，适用于大部分 1 4型肿瘤及部分 5、 6 型肿瘤 ; 当 5、 6 型肿瘤侵犯到较大血管及节段性动脉时，先通过一个传统的前方入路进行椎体前分离，然后再由后路行 TES 手术 ; 当肿瘤位于 L4、 L5 时，因 为髂骨翼及腰骶丛神经的影响，致手术难度加大，固应先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎体切除，植骨融合或椎体置换固定。 为降低手术风险及减少术后并发症，术前对包括病椎在内的以及上、下各一个椎体的滋养动脉进行栓塞，术中证实出血量明显减少，且没有出现脊髓功能的改变 ;用蒸馏水浸泡伤口 2.5 min，之后用高浓度的顺铂 (0.5 mg/m1)冲洗伤口 2.5 min，可杀死残留的肿瘤细胞 ;采用后路椎弓根钉 (8枚 )固定 +前柱钛网内植骨融合，压缩脊柱 1/3 椎体厚度，可提高钛网的稳定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓 功能。作者于 1989 XX 对 4 例脊柱 GCTB 行 TES 后，无 1 例复发。 5 / 12 1.1.3 肿瘤侵犯椎弓根时，通过上述 Tomita 的 TES 方法不可能做到广泛或边界的整块切除肿瘤。 Krepler P2报道，对于那些侵犯了一侧椎弓根，但至少有一半的椎板 (刚好容纳脊髓通过 )未受累时，则可以通过后方入路，用 T-saw 先将健康椎板切除，充分剥离病椎，包括椎管内脊髓的剥离，将其旋转，让脊髓从空缺处脱出，将病椎整块切除，之后常规后路重建及前方置钛网植骨。该方法相对于那些侵犯了一侧椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的肿瘤时，可 行广泛的整块切除。术者对 7 例符合上述情况的患者进行了该手术，术后病检 5 例达到广泛切除， 2 例边界切除。如果肿瘤侵犯到椎管内时，术者建议将相应硬膜一并切除，并用人工硬膜修复缺损处，但手术难度加大，患者术后易出现脑脊液漏及伤口感染等开发症。 Hasegawa K3在此基础上提出了一种更积极的方法，当肿瘤侵犯椎管时，可用精细的器械将硬膜浅层做为屏障连同肿瘤组织从脊髓剥离，将病变整块切除，如果操作中不慎硬膜全层破裂，可局部用人工生物纤维膜修补。术者对 3 例脊柱 GCTB(2 例 Tomita-6 型， 1 例 Tomita-4型 )进行手术，均无局部复发，术后经病理检查证实 2 例边缘无污染。 1.2 颈椎 GCTB 因局部存在的椎动脉、脊髓、支配上肢的神经根不易整块切除，多数都是通过病灶内刮除的方6 / 12 法。 Junming M7报道了 21 例行手术并得到随访的颈椎 GCTB患者，除 1 例单纯椎板肿瘤行整块切除外，其余均通过瘤体内行全椎或半椎体切除， 18例联合术后放疗，结果 6例 (28.5%)局部复发。 Hunter CL8报道了 2 例颈椎 GCTB，同样使用病灶内切除方法， 1 例局部复发。 如果椎动脉可以结扎，则有可能对颈椎 GCTB 行整块切除术 。 Hoshino Y 于 1996 年对 15 例侵犯椎动脉的颈椎肿瘤患者进行单侧椎动脉结扎后，分析其脑干、小脑及脊髓的信号认为：颈椎肿瘤中，如果受累的椎动脉直径小于健侧，结扎该血管是安全的。 Gille O9术前通过试验确定可以对患者椎动脉结扎，成功地为 1 例 C6 的复发 GCTB(该患者复发前已经结扎了 1 侧的椎动脉 )做了 C5 7 全椎体整块切除术，经过 2 年随访，局部未发现复发迹象，患者健康状况良好。 1.3 骶骨 GCTB 一般瘤体较大，手术治疗时术中出血多，广泛或边界整块切除肿瘤需牺牲单侧或双侧骶神经，出现大小便 、性功能障碍及丧失行走能力，且术后易出现伤口感染等并发症，因此，目前在治疗骶骨 GCTB 的方法选择上仍存在很多争论 10。 Leggon RE11对近 50 年来有关骶骨GCTB 的文献进行回顾性研究发现：以往治疗骶骨 GCTB 主要以病灶内刮除、联合放疗或单独使用放疗的方法为主，局部复发率高达 48%(80/167)，各治疗方法之间无明显差异，只7 / 12 有 8 例行骶骨广泛切除的病例无 1 例复发，总体疾病相关死亡 39 例 (23%)。 Ozaki T12认为骶骨 GCTB 应采用局部刮除联合骨水泥填充、液氮冰冻及无水酒精等辅助治疗，可 取得满意的效果。 Hosalkar HS13认为连续动脉栓塞是治疗骶骨 GCTB 非常有效的方法。 Leggon RE11认为低位以及局部复发的骶骨 GCTB 须行广泛切除治疗，而对于高位骶骨 GCTB的治疗，必须权衡两个因素，即：相对保守的单纯肿瘤刮除，或联合其它辅助治疗的方法，有很高的局部复发率，患者往往需再次手术，而直接行广泛切除肿瘤会出现严重的并发症，对于医生及患者来说都很难抉择。 2 放射治疗 GCTB 是一种对放射治疗敏感的肿瘤，主要用于不能完全切除或复发的 GCTB，尤其应用在脊柱 GCTB，因有可能诱发 GCTB 肉瘤变，恶变率达 11%11，所以对于放疗的应用一直存在争议。 Feigenberg SJ14对以前文献进行回顾分析，之所以导致如此高的恶变率，主要是因为以前陈旧的技术、设备 (正电压照射 )，且用了很高的放射剂量，大量正常组织被同时照射，应用现代巨电压照射技术后，恶变率只有0.6%(1/175)，所以放射治疗 GCTB 是一个安全有效的方法。当放射总量超过 45 Gy 时， GCTB 局部控制率可达 86%，主要并发症为放射性肺炎、局部疼痛 (一般持续 1 2 个月后自行8 / 12 消退 )。建议放疗总量 45 Gy， 每天 1.8 Gy，在 CT 辅助下应用巨电压照射可明显减少正常组织的吸收量。近年来三维适形放疗及调强放疗的出现，使放射线可以更精确的到达肿瘤组织，减小正常组织对射线的吸取量，从而更加有效的治疗脊柱 GCTB，但这些技术尚未广泛应用于临床。目前医学影像设备尚不能显示病变的确切范围、治疗时患者及内脏器官的运动、个体间剂量效应的差异、肿瘤内不同克隆对剂量反应的异质性、剂量计算的不确定性及剂量分割方案的生物不确定性等，这些因素限制了这一新技术的应用 15。相信随着放疗技术的发展，放疗可成为有效控制 GCTB 的手段之一。 3 动脉栓塞治疗 动脉栓塞可以应用于脊柱 GCTB 术前，以减少术中出血、缩小肿瘤体积 1、 11，也可以单独应用于骶骨 GCTB。Hosalkar HS13对 9例骶骨 GCTB应用连续动脉内栓塞治疗，7 例取得了很好的效果，经分析发现，大多数 GCTB 对栓塞表现出积极的反应，主要表现为疼痛明显减轻，影像学表现为肿瘤血管数量减少，骨化壳增厚，但体积减小不明显，无明显并发症发生。对于那些巨大的骶骨 GCTB，如果不能进行广泛切除时，连续动脉内栓塞治疗无疑是最好的选择。 4 远处转移的脊柱 GCTB 的治疗 脊柱 GCTB 似乎比肢体 GCTB 更容易发生转移，发生率约为 13.5%(7/51)，全部转移到肺，其生物学行为有不可预9 / 12 测性，其中有些病灶可自行消退。对于发生肺转移的 GCTB，Rakesh D 对 7 例患者进行治疗，其中行肺叶切除 2 例，采用骨肉瘤化疗方案为 6 例 (其中 1 例已行肺叶切除 )，经随访(18 126 个月 )， 2 例无瘤生存， 3 例携瘤生存， 1 例死亡 16。 目前，对于脊柱 GCTB，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，大多数的胸、腰椎 GCTB 可以采用上述方法进行广泛或边界整块切除。如果不能达到边界切 除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，一旦肿瘤复发，再治疗更加困难 2。如果肿瘤发生于颈椎，则应根据肿瘤范围决定治疗方案，经椎动脉结扎实验证实可以结扎的病例，可以行广泛或边界整块切除肿瘤 9。骶骨 GCTB 的治疗方法很难选择，如果行病灶内刮除手术，局部复发率较高，行广泛骶骨切除，患者会出现严重的神经功能障碍，对于低位以及局部复发的骶骨 GCTB 必须行广泛切除 11。巨大的骶骨GCTB 采用连续动脉内栓塞治疗是一个行之有效的方法 13。对于肺转移的脊柱 GCTB，可以通过肺叶切除和 (或 )采用化疗来控制 16。 【参考文献】 1 Tomita K, Kawahara N,Murakami H. 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