探讨慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的若干问题

1 / 4 探讨慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的若干问题 摘要：慢性乙肝患者在我们临床工作中经常遇见，据世界卫生组织报道，全球约有 20 亿人曾感染过乙肝，其中 3.5 亿为慢性乙肝感染者。而我国又是一个乙肝大国，据统计，我国乙肝病毒表面抗原 (HBsAg)携带者高达 10%，大约有 2300万乙型肝炎患者，乙肝感染后有 5%-10%的感染者转变为慢性携带者， 20%-30%携带者死于相关的远期并发症。如肝硬化，肝癌等。针对乙肝在我国的广泛存在，就慢性乙肝在抗病毒治疗中的一些实际问题，做一阐述。 关键词： 乙肝 抗病毒 干扰素 拉米夫定 耐药 1 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症选择 适应症包括 :HBV -DNA105 拷贝 /ml(HBeAg 阳性者为HBV-DNA104 拷贝 /ml)。 ALT 2ULN( 正常值上限 )，如果干扰素治疗： ALT 应 10ULN, 血胆红素水平 2ULN 。 如 ALT2ULN, 但肝组织学显示 Knodell.HAI4 或 G2 炎性坏死。具有 并有 或 的患者，进行抗病毒治疗，对达不到上述指标者，应监测病情变化。如果持续 HBV-DNA 阳性，且 ALT 异常，也考虑抗病毒治疗。但须注意以上 ALT 升高是否是由酒精 、药物和其他原因引起的，也应排除用降酶药后ALT 暂时性正常。 2 / 4 2 现阶段乙肝抗病毒药物有哪几类 ,各有何优缺点 2.1 干扰素类药物 以干扰素 为代表，包括：聚乙二醇干扰素 ，以及正在研究的胸腺肽 、白介素 12 等。这类药物的主要作用是增强免疫功能，同时也有直接抑制病毒的作用。干扰素类药物的优点：疗程相对固定， HBeAg 血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异少。缺点：需要注射给药，不良反应明显，对母婴垂直传播效果不佳，不适于肝功能失代偿者。 2.2 核苷（酸）类似物 以拉米夫定（贺普丁）为代表，包括：阿 德福韦（贺维力）、恩替卡韦（博路定），以及正在研究实验中的特比夫定、特诺福韦、恩曲西他平、克拉夫定等。这类药物直接抑制病毒复制。优点：口服给药，抑制病毒强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿期。缺点是疗效相对不固定， HBeAg 血清转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情变化等。 目前已经获取临床应用的药物是干扰素、聚乙二醇干扰素 、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。苦参属中药抗病毒药，抗病毒有限，对垂直传播及感染时间长的同样无疗效，同干扰素，但无副作用，可联合干扰素或拉米夫定治疗乙 肝。 3 核苷（酸）类似物抗病毒药物的停药时间 在临床中核苷（酸）类似物应用十分广泛，给乙肝患者带来福音，但一旦使用上停药就很困难，停药极易反跳，甚至3 / 4 不得不终身用药，但它也有一定的停药标准。口服抗病毒药治疗，仅有 2%的患者 HBsAg 转阴，较高的比例 16%-24%的患者可出现 HbeAg 转阴，这就要求我们和患者都要理性地认识乙肝治疗的结果。如果大三阳，拉米夫定服药 1 年后，患者已检测不到乙肝 DNA 或 DNA 指标低于正常值下限，转氨酶正常，其乙肝 e 抗原转阴，但未出现乙肝 e 抗体时，则需继续服药，直至 e 抗体出现才考虑停药。 e 抗体出现后，再查 2次（每次至少间隔 6 个月），其乙肝 DNA、转氨酶、 e 抗体指标保持不变可停药，停药后仍需监测。如果是小三阳，拉米夫定治疗至少 1 年，复查 3 次（每次间隔 6 个月），其指标无变化可停药。阿德福韦、恩替卡韦停药指标同上。 4 核苷（酸）类似物抗病毒耐药该如何处理 核苷（酸）类似物抗病毒虽然副作用相对少 ,口服方便，但耐药问题临床中经常遇见，拉米夫定应用 1 年 15%-25%患者耐药， 4 年后耐药率达 70%-80%。阿德福韦应用 2 年内极少出现耐药，但 4 年时有 15%-20%患者耐药 。如果拉米夫定或替米夫定发生耐药变异，可加用阿德福韦，使用 1 个月后停拉米夫定。如果选用恩替卡韦，则应停用拉米夫定或替米夫定。首次应用阿德福韦发生变异，可换用恩替卡韦。如果恩替卡韦耐药，且以前没有用过阿德福韦，可换用阿德福韦。我们选用抗病毒药时，要考虑耐药问题，建议以拉米夫定为4 / 4 基础，减少对以后治疗带来不必要的麻烦，并且拉米夫定临床用药经验较多，其它核苷（酸）类似物药物潜在的副作用尚未完全显现。但阿德福韦和恩替卡韦也可一线用药。 5 孕妇妊娠早期或末期发现急性乙型肝炎该如何处理 在妊娠早期用任何药物都存 在风险，或多或少都对胚胎产生影响，暂时没有好办法。妊娠晚期，胎儿发育比较成熟，在患者严重的情况下，除一般的治疗外，在患者知情和权衡利弊的基础上，可考虑抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定和替米夫定对孕妇安全性相对较高，但不推荐常规用于孕妇。 6 乙肝抗病毒