探讨高血压脑出血的适宜手术方式

1 / 5 探讨高血压脑出血的适宜手术方式 摘要 : 目的 探讨高血压脑出血的适宜手术方式，为提高临床疗效提供依据。方法 分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血 212 例。结果 根据不同病情灵活采用三种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 根据病情变化选择不同手术方式符合微创原则，三种术式各有其相对的适应证。 关键词 : 高血压脑出血 ;大骨瓣开颅血肿清除术 ;小骨窗开颅血肿清除术 ;钻孔血肿抽吸引流术 高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重 要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。我们自 2001 年 1 月至 XX 年 12 月，根据患者病情变化分别采用上述三种手术方式共治疗本病 212 例，取得了满意的疗效，现就手术方式的选择做如下探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 大骨瓣开颅血肿清除术治疗 98 例，其中男 58例，女 40 例 ;年龄 42 83 岁，平均 63 岁，有高血压病史 1741 年。术前意识状况分级： 级 0 例， 级 4 例， 级 292 / 5 例， 级 38 例， 级 27 例。头颅 CT 提示基底节出血 79 例，其中破入脑室 51 例，皮层下出血 19 例，血肿量平均 45 ml;中线结构移位 10 mm 者 38 例 ;术前一侧瞳孔散大 49 例，双侧瞳孔散大 11 例。 1.1.2 小骨窗显微手术治疗 26 例，男 15 例，女 11例 ;年龄 39 89 岁，平均 65 岁，有高血压病史 22 49 年。术前意识状况分级： 级 0 例， 级 1 例， 级 2 例， 级11 例， 级 12 例。头颅 CT 提示血肿均位于基底节，破入脑室 10 例，血肿量 40 60 ml;中线结构移位 10 mm 者 11 例。术前一侧瞳孔散大 12 例，双侧瞳孔散大 4 例。 1.1.3 钻孔血肿抽吸引流术治疗 88 例，男 52 例，女36 例 ;年龄 41 73 岁，平均 61.6 岁，有高血压病史 12 38年。术前意识状况分级： 级 2 例， 级 21 例， 级 26 例， 级 35 例， 级 4 例。头颅 CT 提示血肿量 60 ml 者 6 例 ;中线结构移位 10 mm 者 38 例 ;一侧脑室积血 29 例，两侧脑室积血 35 例，全脑室积血 24 例。术前一侧瞳孔散大 50 例，双侧瞳孔散大 2 例。 1.2 治疗方法 1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 (1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂 显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质 2 cm，显露血肿 ;如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质3 / 5 2 3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。 (2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。 (3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清凉为止。 (4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。 1.2.2 小骨窗显微 手术血肿清除术 根据头颅 CT 定位，避开 Wernicke 区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约 3 4 cm 直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径 2.5 cm 左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开 2 cm 左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位 (通过调整手术床 )，尽量清除血肿并适度止血。此时脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜，小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。 1.2.3 钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成，根据头颅 CT 扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头4 / 5 皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的 14 号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日 1 次，每次 10 000 u，夹管 1 h 后放开引流管引流，动态复查头颅 CT，直至血肿 2 Mitchell P,Gregson BA,Vindlacheruvu RR,et al.Surgical options in ICH including decompressive craniectomy.J Neurol Sci,XX,261(1-2):89-98. 3 Broderick J,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:XX update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.Stroke,XX,38(6):2001-2023. 4 夏国道 ,姚建社 ,包平 ,等 .高血压脑出血的临床特点和疗效分析 .中华神经外科杂志 ,XX,19(3)： 231-232. 5 Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. 5 / 5 Stroke,2016,40(4):1533-1538. 6 Perneczky A,Mller -Forell W,Van Lindert E.Keyhole concept in neurosurgery.With endoscope-assisted microsur