CRRT局部枸橼酸抗凝.ppt

CRRT的局部枸橼酸抗凝 ACD anticoagulation in CRRT,2,用于CRRT抗凝已有20余年历史,Kidney Int 1990; 38:976981.,局部枸橼酸抗凝,局部枸橼酸抗凝的优点,使滤器和管路寿命延长,10/23/18,肝素,枸橼酸,抗凝时的 滤器中空纤维,Kidney International (1999) 56, 15781583,10/23/18,将抗凝局限在体外，出血风险降低,10/23/18,Intensive Care Med (2012) 38:2028,10/23/18,10/23/18,6,枸橼酸抗凝原理,凝血因子,血小板,钙离子,10/23/18,局部枸橼酸抗凝原理,7,10/23/18,枸橼酸的代谢,枸橼酸钠,部分枸橼酸通过滤器清除,钙剂,回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾皮质被快速代谢，释放出钙离子,10/23/18,实际工作流程,9,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案说明,血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸抗凝液 4%枸橼酸三钠200 ml/袋 四川南格尔生物科技有限公司,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处 (血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hr,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,4%枸橼酸钠,A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%葡萄糖酸钙 30ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml B液： 5%碳酸氢钠125ml,A液：0.9%氯化钠3000ml 注射用水1100 ml 5%葡萄糖100ml 10%氯化钾14ml 25%硫酸镁3ml B液：10%葡萄糖酸钙,肝素,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%),heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,局部枸橼酸抗凝的治疗监测,17,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,10/23/18,枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4h,上机前,如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血气分析监测,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,10/23/18,枸橼酸局部抗凝方案: 代谢监测,抗凝剂 缓冲剂,1mmol 枸橼酸钠 3mmol碳酸氢钠 10ml 4%枸橼酸钠=7ml 5%碳酸氢钠,10/23/18,代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷 常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入体内经充分代谢后产生 代谢性酸中毒则出现在体内的枸橼酸无法代谢导致枸橼酸的蓄积产生,局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题,10/23/18,枸橼酸抗凝：代谢监测,若HCO3增加 10 mmol/L 若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定Na或HCO3,10/23/18,枸橼酸蓄积,测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄积,枸橼酸在体内蓄积,循环中游离钙离子水平下降,心肌收缩力下降、血管张力下降,血液低凝状态,10/23/18,“钙离子隙”,10/23/18,总钙/游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性,Critical Care 2012, 16:R162,10/23/18,枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4H,上机前 基,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2,上机前,10/23/18,并发症:枸橼酸蓄积,总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志 治疗 降低或停止枸橼酸10 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,10/23/18,容易出现枸橼酸蓄积的人群,肝功能衰竭患者 持续存在的严重心衰患者 缺血性肝损伤的患者 肌肉灌注不足的患者,10/23/18,10/23/18,32,技术要点,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 选用前稀释 置换液中不加钙 枸橼酸浓度（4）,10/23/1