创伤救治与液体复苏.ppt

创伤救治与液体复苏,扬州洪泉医院 急诊科 陈国清,创伤的流行病学,创伤流行病学（美国）： 居死亡患者第三位； 45岁以下死亡患者第一位； 脑外伤患者占52%； 全球150万人/年因创伤住院治疗； 全年消耗医疗费用以20%的速度增长,创伤的死亡,死亡分三个阶段： 1. 未脱离现场即死亡（50%） 2. 24小时内死亡（30%） 3. 病程中、后期死亡（20%）,重要的死亡原因是之一：严重的失血（3040%） 改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。,前 言,江都意外伤害事件多发特点： -江都交通发达，事故频发； -建筑业发达，钢结构作业多； -安全意识差，高空作业意外多； 我院急诊外伤特点： -与交通事故关联性大； -与意外伤害事件关联性大；,回顾历史,医院急诊创伤的救治能力： -脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术） -胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术 -骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新） -普外科：肝修补、止血、十二指肠修补 -泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术 -五官科：外伤的止血、术后修复、矫形 -手术室：全麻、双腔插管 -ICU：术后呼吸支持、危重监护,回顾历史,救治现状： -纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）； -低级错误屡现； -各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）； -创新能力不强，学科影响力不够； -社会效益和社会影响力,救治模式的转变,院前急救、医院急诊与各专科一体化 急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式 急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damage control）,大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（3050%） 病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素,严重创伤-需要损害控制！,创伤表现： -低血压 -休克 -治疗无反应 -贫血（失血） -低体温 -酸中毒 -凝血功能异常（出血）,损害控制： “手术+复苏+手术” DCS 、DCR -迅速控制出血和污染； -重建生理状态，维系生命； -防治“死亡三联症”； -分期计划性手术与修复 ,创伤的“死亡三角-Triad”,Triad 实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。,严重创伤的酸中毒,创伤失血、休克 -组织缺血、缺氧（有氧代谢 无氧代谢） -乳酸堆积 -代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍） 实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素： -头（颈）外伤、胸外伤-气道问题 -出血、休克-过度液体、血液稀释 -基础性疾病-心肺肾功能不全,酸中毒对心血管功能的影响,心脏收缩能力下降 CO 血管扩张 Bp 心脑肝肾血液下降 灌注 重要脏器功能不全 心律失常,PH7.2之前很难发现,酸中毒对凝血功能影响,PH7.2 凝血功能 随着PH下降 血小板功能 各种凝血因子活性被抑制,机制不是非常明确，但临床实践依据充分！ PH没有得到有效纠正，血压不升（休克不能纠正）、 灌注不足（循环不能改善）、对药物的反应不良！,酸中毒对呼吸功能影响,较长时间的酸中毒 -红细胞内的2,3-DPG含量下降 -红细胞携氧能力下降 严重酸中毒 抑制呼吸中枢,结果：组织缺氧进一步加重！,纠正酸中毒的策略,积极补液、输血：（红细胞压积22%、平均血压70mmHg） 心脏射血分数 组织氧供 乳酸产生 碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。 PH7.1时，可在补充液体的同时，加用血管活性药物（多巴胺、去甲肾等） 积极使用呼吸机，改善氧供,低体温是把“双刃剑”,低体温 -代谢 -氧耗 -体温依赖性酶活性 -重要脏器功能得到保护,低体温 -心律失常 -CO -酸中毒 -血管阻力 -组织灌注 -氧离曲线左移-缺氧 -低体温利尿 -凝血功能障碍,中低度的低体温 降低患者的死亡率,输液、输血量 升压药 死亡率,导致低体温的因素,受伤现场丢失：（暴露、失血、处理时间过长） 复苏过程丢失：（体温液体输入、时间过长） 年龄因素：（过小、过老） 酒精作用：（过度挥发） 急诊室暴露：（检查、处置时间过长） 手术室丢失：（消毒、麻醉、暴露、体腔开放4.6/h ） 输液、输血：（液体量、液体温度） 升温机制障碍：（中枢调节障碍）,体温下降特点,中心体温第一小时陡降 早期头部血管不收缩，其体温丢失50% 麻醉后体温可持续下降 术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失250%,低体温防治策略,外周、外部保温： 1.提高室温； 2.减少通风、关闭门窗； 3.减少暴露； 4.缩短就诊、检查时间； 5.及时更换血、湿衣服、敷料； 6.电热毯加温； 7.覆盖头部； 8.术中覆盖肠管 ,低体温防治策略,内部升温： 1.气道加热； 2.体腹腔加热； 3.加热输液； 4.呼吸机湿化加热； 5.持续A-V血流加热； 6.施行DCSDCO （damage contorl surgery/operation）,损害控制外科手术,DCS(damage contorl surgery)： -目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。 -迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。,凝血功能障碍,创伤出血可分： 机械性出血（外科出血） 凝血功能障碍性出血（非外科出血） 体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（50%） 凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关,凝血功能障碍早期预警,长期转运 输血15U ISS2535 PH70min（sBp70mmHg） 体温3435 BE-15mmol/l,防治策略,积极控制原发伤： 减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒 恰当复苏（DCR）： （damage contorl resuscitation） 1.及时纠正休克； 2.允许性低血压（脑外伤除外）； 3.及时识别低体温； 4.及时纠正酸中毒； 5.早期纠正凝血病,建议End points,PT、APTT100*109/l 纤维蛋白原100mg/dl,液体复苏,经典的液体复苏： -一旦休克，2条通路补液 -大量补液，目标SBP100mmHg -复苏持续至出血有效控制 -在休克控制后再转运或手术治疗,带来的质疑： -较高的血压加剧出血 -较高的血压冲开已形成的血栓 -高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子 -高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角”,液体复苏,新理念：是否复苏取决于失血程度。 1.对少量的失血不进行液体复苏； 2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压； 3.边转动、边复苏。 美国2003年推荐的复苏标准： 1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏； 2.用少量高渗液体复苏； 3.维持SBP 8085mmHg。,液体复苏（欧洲2007指南）,缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分 几乎没有单就凝血病对预后进行研究； 伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差； 伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常； 没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP70mmHg，具有预测意义；,液体复苏（欧洲2007指南）,没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良； 没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后； 证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施； 没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响； 如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。,指南推荐：,1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A） 2.使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）；,指南推荐：,3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）； 4.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）； 5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）； 6.如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）； 7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）；,指南推荐：,8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）； 9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）； 10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）； 11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）；,指南推荐：,12.对深度失血性休克并进行性出血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”，合并低体温、酸中毒，操作难以抵达解剖部位、耗时，以及污染重等也均可采用“损伤控制手术”（1C）； 13.对非合并颅脑损伤的休克，复苏的目标是维持SBP80100mmHg，直到出血被止制（2C）； 14.用晶体液复苏，但可以有限地联合使用胶体液（2C）； 15.从事发现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低体温（35），维持其正常体温（1C）； 16.对稳定后的伤员，维持Hb79g/dl。但对出血还在继续的伤员，没有固定的推荐数值，而由复苏者合理决定（1C）；,指南推荐：,17.在大出血或凝血病有明显出血者（PT、APTT对照1.5倍），使用冰冻血浆，初始剂量为1015ml/kg，随后可能需要追加（1C）； 18.维持血小板计数50万/L，在多发伤、严重出血或创伤性脑损伤则建议100万/L（2C）； 19.如果血浆纤维蛋白原水平1g/l并伴有明显出血，推荐给予纤维蛋白原制剂或冷沉淀物。纤维蛋白原初始剂量为34g，或冷沉淀物50mg/kg，后续剂量可由实验室对纤维蛋白原的检查结果决定（1C）；,指南推荐：,20.给予抗纤溶药物，氨甲环酸负荷量1015mg/kg，然后15mg/kg/hr持续输入；或氨基已酸100150mg/kg，然后15mg/kg/hr连续输入，等。一旦出血完全制止，应停止使用抗纤溶药物（2C）； 21.对于钝性创伤的大出血，如果标准止血方法无效，建议使用重组活化因子，开始负荷量为200ug/kg，然后在1、3小时后再给2次100ug/kg的剂量（2C）。,指南提醒,1A 强烈推荐 1B 高强推荐 1C 一般推荐 2A 较弱推荐 2B 弱推荐 2C 极弱推荐,指南提醒,循证医学也有缺陷，受医学伦理的限制，某些推荐意见不可能获得高水平的RCT研究证据，但并非不可靠； 可允许性低血压只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，应执行积极复苏； 限制性液体复苏不适合颅脑、脊髓损伤患者，对高血压患者要评估其基础血压； 应将损伤控制手术视作复苏治疗的一部分，而不是对经典手术的改良。,创伤救治原则,“先救命后治伤”； “挽救生命第一，保存脏器和肢体第二”。 损害控制注重生命体征的稳定，但不能忽略了各部位伤的限期确定性治疗，与专科保持密切联系。 骨关节损伤可行早期临时和确定性外固定或留待二次手术处理，控制手术时间在90min以内。,休克与手术,当伴休克病人在急诊（专科）抢救复苏过程中，血流动力学与手术救治矛盾（对立）时： 1.积极手术止血，不能等待休克纠正； 2.不能等待备血完成后再手术，边手术边等待，边手术边复苏。 教训太多！,手术止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！,手术后的复苏,术后必须详细了解： -伤情评估 -手术方式 -复苏措施 -失血量 -补充情况 -生理指标 -紊乱情况,术后准备： -复温设备 -温热复苏液 -生命支持 -血液制品 -生命体征 -监测指标,完善的应急预案，随时备战状态（on call）！,复苏无效再评估,没有明显外出血，复苏、甚至是剖腹止血手术后，失血体征没有改善，？? -再出血？ -复苏不力？ -酸中毒？ -升压