国家级青少年户外体育活动营地申报书.doc

附件22015年国家级青少年户外体育活动营地申报书申报营地名称：_省（市、自治区）_市_区（县）_青少年体育户外活动营地 依托单位：_（盖章）申报日期：20_年_月_日填报说明一、申报国家级青少年户外体育活动营地的单位应在封面清楚填写所申报营地的名称。营地名称应包含所在行政区划信息和营地自身识别信息，例如：XX省XX市XX青少年户外活动营地。二、依托单位是指直接负责营地日常运营和管理的单位。填写清楚依托单位后，请在封面处盖章，盖章应与依托单位名称一致。三、申报书中基本情况部分填写的有关说明：（一）申报书中的各部分内容应按照黑体提示文字的要求如实填报。填报完成后，应删除黑体文字。申报单位应按模板目录顺序用A4纸打印装订申报资料，材料如大于A4纸需折叠成A4大小并统一装订。（二）营地名称和依托单位应该与本申报书封面的名称一致。依托单位类型和本营地依托单位的机构类型一致。营地依托单位负责人必须受本营地依托单位委托、负责具体营地日常事务，熟悉营地运营情况，了解营地开展的活动和场地设施情况。联系电话填写负责人的联系电话，如填写座机，必须在括号里填写区号。（三）本营地是否是本省（自治区、直辖市）省级体育主管部门认定的“省级青少年户外体育活动营地”。（四）营地所在地详细地址：应写明营地所在的省（自治区、直辖市）、地（区、市、州、盟）、县（区、市、旗）、乡（镇）以及具体街（村）的名称和详细的门牌号码，没有门牌号的可不填，但不能填写通讯号码或通讯信箱号码。（五）营地交通距离：指与营地距离最近的地级城市中心城区（可以市政府、城市中心广场、市级体育主管部门所在地或其他本地约定俗成的城市中心为起点）到营地大门的行车路程。时间为行驶完成该路程所耗费的实际时间，应考虑堵车（非交通高峰时间）、红绿灯所耗费的时间。 （六）营地及其周边可供开展活动的自然地貌资源（可多选）：指营地组织开展青少年户外体育活动时所利用的各种天然的地形地貌资源，既可以在营地区域内也可以在营区周边，但未对青少年开放的、没有利用过的或有一定危险的地貌资源不得填报。如有其他，请注明。（七）营地初始接待青少年参加户外体育活动的时间：应填报营地设施建成后第一次接待以团队为单位参加户外体育活动的年份，团队组成主体应是青少年或者活动设计有针对青少年的环节。（八）营地每年开放月份（可多选）：应填报营地申报时前12个月份每个月的开放情况。当月连续15个（不含）以上自然日没有承办或组织青少年户外体育活动的，该月视为不开放。（九）已与教育、文化、共青团、旅游、园林等部门开展联系与合作：根据要求，营地须同上述相关部门合作开展活动。（十）营地已开展户外拓展项目（可多选）：请根据营地开展项目选填，如有更多项目可自主填写。（十一）营地近一年开展活动汇总：应将营地申报日期前1年内面向有组织的青少年人群开展的户外体育活动逐项填报。如果是某类主题活动，应在同一表格内填报该活动包括的具体户外体育活动项目，例如，某某市共青团20XX年某某夏令营活动（露营、篝火、背摔墙、团队穿越）；年开展次数是指这一年内不同青少年人群参加同样活动的次数，如因时间安排问题，同一批青少年在不同时间参加同一主题活动中不同项目的情况，只记为1次；开展方式包括：A 自己招收营员及组织开展活动、B 与其他单位合作、C 单纯出租场地设施，填报时应根据实际活动情况在表中填报对应的英文代码；参与青少年人次合计是指历次参与该项活动的青少年人数的总计，不同主题活动的参加青少年可以相同。（十二）活动区场地设施清单：应将本营地现有的可用于开展青少年活动的各类场地设施逐项填报。如有多个相同类型的场地设施，应在标明数量后，填报场地面积之和。（十三）露营区面积：应填报本营地可供搭设帐篷进行户外露营活动的场地面积，可与其他场所共用。（十四）洗浴条件：按实际情况填报洗浴条件。（十五）室内餐厅就餐面积：应填报餐厅内可供青少年就餐的室内有效面积，不包括厨房等。如无室内餐厅，则填“0”。（十六）住宿房间面积及床位数量：应填报可供青少年住宿的有效面积和床位数量。如利用宾馆、酒店、度假村等解决青少年室内住宿问题的营地，应只填写客房面积。如营地无法提供室内住宿，房间面积和床位数量都填“0”。（十七）可实施简单医疗救护医务室 ：营地需设立医务室，如具备，请后附图片。（十八）消防设施：营地需配备相应要求消防设备，如具备，请后附图片。（十九）如具有营地专职管理人员请填写，并将证明材料附后。不具有则填“无”。（二十）如营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员请填写，并将所有人员证明材料附后。如不具有则填“无”。（二十一）请填写营地是否具有专职财务管理人员，如具有请将证明材料附后。如不具有则填“无”。（二十二）营地人员名单及基本情况：应填报本营地的负责人及各部门的主要管理人员、全职教练/辅导员、持有体育场地维修工资格证书的维修人员等的姓名、年龄和营地内的职务/职责情况。未与本营地依托单位签订正式劳务合同但一年之内在本营地负责6次及以上青少年户外体育活动的、持有社会体育指导员资格证书的教练可以填报，并在“营地岗位”一栏用括号注明“兼职”。(二十三)营地已参加有关青少年意外伤害类保险请填写“有”，并填写何种险种。如不具有则填“无”。（二十四）根据实际情况选择营地是否已实现满足财务自我运营与发展。（二十五）省级体育管理部门对营地资助资金配套承诺。（二十六）营地是否已优惠向青少年开放，如已开放，请将相关通知及证明材料附后。如不具有则填“无”。（二十七）营地发展经费与使用计划：请填写如获得国家级户外营地资金资助，相关资金的预算与使用计划。四、各申报单位要认真填好申报书，并将有关证明材料附后。（一）青少年户外体育活动营地图片展示1.营地地理图地图上应清楚地标注距营地最近的地级市中心城区位置、距离营地最近的二级及以上公路路线或高速公路路线及出口位置，坐落的地点和周边交通情况。2.营地总平面和功能分区图应提供营地总平面和功能分区的设计图，并配有简单扼要的文字说明（300字以内）。总平面和功能分区图应能清楚地显示营地整体布局和各类活动及服务设施所在的区域相对位置。3.营地活动情况介绍应对照国家级青少年户外体育活动营地申报表中第三项“营地活动开展情况”将营地在近一年内开展的面向青少年的户外体育活动图片进行展示，每个活动应至少配有1张现场照片，能够证明活动的组织形式（含组织方、时间、地点、参与者）。如果一个主题活动涉及到多个项目环节，应各自都配有现场照片。4.营地设施情况介绍（图片）应对照国家级青少年户外体育活动营地申报表中第四项“营地场地设施情况”填报的内容对本营地的场地设施进行逐一配有实景图。其中，室内设施还应附上建筑物的外观实景图，多个室内场地设施在一个建筑物内的只有1张图即可。场地设施图片不得为效果图。5.营地重视宣传图片各级各类媒体媒介对营地开展的活动报道、活动传记、人物专访等相关宣传营地的实物证明材料（复印件即可）。（二）营地依托单位组织机构代码证（正本）复印件营地依托单位的名称应与组织机构代码证上的名称一致，并加盖公章。如营地属于该组织机构的分支机构，应提供证明材料，并加盖该组织机构的公章。（三）营地所在地的土地使用相关证明各类土地使用相关证明均可，证明文件中应明确说明本营地的依托单位拥有合法使用该土地的权利。如文件中的使用方与营地依托单位不一致，必须提供进一步的证明文件。（四）高危险性体育项目经营许可证正本复印件凡设置有游泳、高山滑雪、自由式滑雪、单板滑雪、潜水、攀岩项目的营地，应依法向县级以上地方人民政府体育主管部门申请行政许可。如申报书中介绍了上述项目但未能提供该项目的高危险性体育项目经营许可证正本复印件，申报资料一律视为无效。如无以上项目，则不必提供本资料。高危险性项目具体范围将根据高危险性体育项目目录公告进行调整。（五）营地技术人员劳动合同和资质文件复印件应至少提供国家级青少年户外体育活动营地申报表中第五项“营地人员情况”所填报人员名单中相关技术人员的劳动合同复印件，对于拥有社会体育指导员、体育场地工和游泳救生员执业资格的技术人员必须提供证明文件，但不限于上述人员。（六）营地专职管理人员、营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员、专职财务管理人员的相关证明材料。（七）营地如果是本省（自治区、直辖市）省级体育主管部门认定的“省级青少年户外体育活动营地”，相关证明请附后。（八）已获得国家级青少年体育俱乐部命名的单位，相关证明请附后。（九）营地已开展相关联系与合作单位，相关证明请附后。（十）营地已开展户外拓展项目，相关证明请附后。（十一）已购买保险单位，相关证明请附后。（十二）营地已实现财务自我运营与发展，相关收支材料请附后。（十三）省级体育管理部门对营地资助资金配套承诺，相关证明请附后。（十四）其他相关证明材料。一、关于申报5年度国家级青少年户外体育活动营地的请示请示中应描述营地所在城市的青少年（在校中小学生）人数，以及营地已开展青少年活动参与总人数。符合申报国家级营地要求的现有条件（组织活动能力、活动经验和设施情况），营地发展概况及未来发展计划。（800字以内）二、青少年户外体育活动营地基本情况（一）营地及其依托单位基本信息情况01 营地名称：02 营地依托单位名称：03 营地依托单位负责人（注册法人）：04 营地依托单位联系电话（含“区号”）：05 营地依托单位类型： 机关 事业单位 企业 社会团体 民办非企业 其他 06 是否是省级营地： 是 否 07 营地所在地详细地址： 电子邮箱：（二）营地交通和环境情况08 营地交通距离：距最近的地级城市中心城区约_公里，行车时间约_小时09 营地及其周边可供开展活动的自然地貌资源（可多选）： 山丘 湖泊/水库 河流 海洋/海滩 平原 沙漠 其他_10 营地的其他服务功能（可多选）：青少年体育俱乐部 青少年校外体育活动中心 全民健身中心/体育中心 青少年校外活动场所 体育运动学校 农业生产观光基地 风景名胜区 度假山庄/酒店 （三）营地活动开展情况11 营地初始接待青少年参加户外体育活动的时间：_12 营地每年开放月份（可多选）：1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 13已与教育、文化、共青团、旅游、园林等部门开展联系与合作 ：是 否 例如：_（如果已开展请填写）14 营地已开展户外拓展项目：定向越野 户外生存 徒步登山 野外露营 团队拓展 航海模型 航空模型 无线电测向 野战定向 其 他_15 营地近一年开展青少年体育活动汇总：序号项目名称及活动主要内容年开展次数开展方式参与青少年人次合计123456789101112注：1、如果活动数量非常多，可以再附1页或多页表格，并编排好序号。2、开展方式包括A 自己招收营员及组织开展活动、B 与其他单位合作、C 单纯出租场地设施。填报时应根据实际活动情况在表中填报对应的英文代码。（四）营地场地设施情况16 活动区场地设施清单：序号场地设施名称数量场地总面积123456789101112131415注：如果设施数量非常多，可以再附1页或多页表格，并编排好序号。17露营区面积：_平方米，可容纳_人_顶帐篷同时搭建和开展活动18露营区或周边盥洗台同时满足_人洗漱；19设置超市及户外用品商店： 有 无 20室内餐厅就餐面积：_ 平方米21住宿房间可满足_人同时入驻22可实施简单医疗救护医务室：有 无 23具备符合要求的消防设施：有 无 24营地具有一名以上专职管理人员：有 无 25营地配备专（兼）职户外体育活动指导员或聘请社会体育指导员: 有 无 26营地是否有专业财务管理人员：有 无 27营地管理人员名单及基本情况序号姓 名年龄营地岗位12345678910此表可续28营地已参加公众保险： 有 无 是何险种：_（如参加请填写）29营地财务状况已实现满足自我运营与发展：是 否 30省级体育管理部门对营地资助资金配套承诺：有 无 31营地是否已优惠向青少年开放：是 否 32营地资助经费预算与使用计划：请在此处填写相应预算与使用计划，不超过500字。表可续。三、证明材料（有关证明