冠心病的临床用药

冠心病的临床用药,Aorta,Right Coronary Artery,Left Main Artery,Left Anterior Descending,Circumflex Artery,Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins,冠心病,心肌供氧,心肌耗氧,冠脉狭窄 冠脉痉挛 贫血 休克等等,劳累 激动 心率增快 感染等等,稳定型心绞痛的机理,急性冠脉综合症的发生机制,1、斑块破裂、血栓形成,动脉内膜的不稳定斑块,急性冠脉综合症的发生机制,2、冠状动脉痉挛,提纲 抗心绞痛药物 硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯） 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（硝苯的平、硫氮卓酮） 抗血小板聚集药物-阿司匹林、双嘧达莫 调脂药辛伐他汀 抗凝药-肝素 冠心病的药物治疗 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,冠心病的临床用药,硝酸酯类 机制： 在肝脏代谢以后可在血管壁产生NO，后者使细胞内cGMP增多，通过一系列生物效应减少细胞内钙离子浓度，松弛平滑肌，使血管扩张。 扩张冠状动脉 扩张外周静脉,硝酸酯类,冠心病的临床用药,受体阻滞剂 作用机制：抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，减慢心率、减低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。 是稳定型心绞痛的基本用药,冠心病的临床用药,Ca+离子拮抗剂 作用机制： 扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量； 制剂： 二氢吡啶类（硝苯的平、氨氯的平） 地尔硫卓,冠心病的临床用药,抗血小板药物 机制 血小板黏附、聚集和释放是血栓形成的启动环节 抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集和释放 分类 抑制血小板AA代谢产物TXA2：阿司匹林 提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫 特异性抑制ADP活化血小板：噻氯匹定、氯吡格雷 血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班,抗血小板药物,阿司匹林 作用机制：阿司匹林对血小板环氧化酶的抑制是不可恢复的 用法： 心绞痛：75-125mg/日 急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服 维持：75-125mg/日,阿司匹林作用机制：抑制环氧化酶,抗血小板药物,氯吡格雷： 机制：选择性抑制剂二磷腺苷（ADP）与他的血小板受体的结合，以及继发的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集 副反应： 出血（颅内出血较少见） 胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少 可逆性粒细胞减少 头痛、眩晕、感觉异常 初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。,抗血小板药物,双嘧达莫 作用机制：抑制磷酸二酯酶使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)降解减少，含量增加；cAMP抑制血小板聚集 用法：25-50mg，一日三次,冠心病的临床用药,抗凝药 肝素： 机制：在多个环节上抑制凝血 适应证： 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 使用方法 静脉注射：肝素钠 皮下注射：肝素钙：低分子肝素,冠心病的临床用药,肝素与AT-III（抗凝血酶III）结合成复合物，大大加强AT-III对上述环节的抑制作用；还能与凝血酶结合为凝血酶-抗凝血酶复合物，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白；干扰凝血酶对XIII因子的激活。,冠心病的临床用药,降脂药： 辛伐他汀 机制： 抑制体内甲基羟戊二酰辅酶还原酶，减少内源性胆固醇的合成 稳定动脉粥样硬化斑块和抗炎作用 促使内皮细胞释放一氧化氮，有类似硝酸酯作用,炎症,修复,不稳定病灶,高血脂 脂肪氧化 遗传性易损因素,调脂药物 抗氧化剂 抗炎治疗,稳定病灶,平衡斑块稳定性的公式,降脂药,辛伐他汀 适应证： 高底密度脂蛋白胆固醇血症 冠心病一级预防和二级预防 急性冠脉综合征,降脂药,辛伐他汀 禁忌证：过敏、活动性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期妇女 不良反应： 消化道反应 肝损害 肌痛、横纹肌溶解 其它：血管神经性水中、脉管炎、光敏等,降脂药,辛伐他汀 用法 急性冠脉综合征：20-40mg/每晚 高LDL-C：10-20mg/每晚 根据病情及血脂情况适当调整,冠心病的临床用药,稳定型心绞痛的药物治疗 原则：减少心肌耗氧、增加心肌供氧 药物 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 Ca+离子拮抗剂 抗血小板聚集药物,冠心病的临床用药,不稳定型心绞痛的药物治疗 静点硝酸酯类药物 口服受体阻滞剂 抗凝治疗 抗血小板治疗 降脂治疗 根据危险分级，择机介入治疗或手术治疗,冠心病的临床用药,变异型心绞痛 Ca+离子拮抗剂 硝酸酯类药物,急性心肌梗死的治疗,院前急救 AMI死亡患者中约50%在发病后1小时内死于院外、死亡原因主要是可以救治的致命性心律失常 AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗 六小时以内血管开通是挽救心肌的关键，应尽快转送有条件的医院,急性心肌梗死的院前急救,院前急救内容 停止任何主动活动及运动 吸氧 立即舌下含服硝酸甘油一片，每5分钟重复使用 通知急救中心接诊病人 做好心电监护、监测生命体征 建立静脉通道，备好急救药品及设备,急性心肌梗死的治疗,一般治疗 监测:心电图、血压、血氧饱和度 休息：急性期卧床休息，1-3天 吸氧： 镇痛：吗啡、可待因、罂粟碱 饮食及通便 纠正水、电介质平衡,急性心肌梗死的治疗,药物治疗 静脉使用硝酸酯类药物 强化抗血小板药物 抗凝药物 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂必要时,急性心肌梗死的治疗,再灌注治疗： 溶栓：r-TPA链激酶、尿激酶 介入治疗,冠心病的临床用药,冠心病级预防 A:aspirin 抗血小板聚集; anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯类制剂。 ACEI B:beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷； Blood pressure control 控制血压。 C:cholesterollowing 控制血脂水平； cigarettesquiting 戒烟。 D:dietcontrol 控制饮食； diabetestreatment 治疗糖尿病。 E:education 教育； exercise 运动。,小结,冠心病的治疗药物： 硝酸酯类，如硝酸甘油。 -受体阻滞剂 ，如倍他乐克。 钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选。 抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。 他汀类降血脂药，可延缓或阻止动脉硬化进展。,两个月前，犹记当时，暖阳融雪。时为腊月寒冬，序属三久。前些天纷纷扬扬下起一场雪来，整个世界银妆素裹分外妖娆，盐白覆盖了远山、河流，雪积深数尺，烟斜雾横。山舞银蛇，原驰蜡象，冰柱旖旎，洋洋大观，好一派冰雪林中着此身的欢快之气。 没过多久，如是夜里霜冻大地，地面复起坚冰，白雪皑皑，寒气逼人，清晨，日头赶了早，天还比较暗的时候，太阳就已经从东方微微露出脸来，我早早地便和太阳一起起床了。在东边的天空，灿烂的红日开始初升，慢慢地腾起，接着，大地开始亮堂起来，冰雪也渐渐开始消融了，小草、木叶开始解冻了。这时，天空瓦蓝如洗、纤尘不染，白云整齐地罗列着，似方格状在跑马。看到如此情状，心情便会陡然舒畅许多。 等到了中午，彤日高升，房檐上的雪开始融化成水，冰棱也开始消退融化，小草探出小脑袋，喝着雪水，舒展着身子，地里的豌豆苗、油菜，舒展着酸软的筋骨。太阳下，一阵风吹过，还是会觉得凉快惬意，尽管过后会觉得异常刺骨。低山还感觉不到太阳的暖，到了高山顶，这种太阳的暖意就特别明显了。犬躺在草地上，懒洋洋地搭拉着耳朵，尽情享用太阳的光茫。小白猪，哼哼唧唧地转个圈儿，淘气逗乐，想要跟人亲热。太阳时暖时不暖，交织着寒意，但冬天的太阳终归还是温暖的。 午后，山谷安静地出奇，听不到任何杂音，山沟里雪水流淌的声音，山坡上雪化的声音，屋檐的滴答声，犬呼吸的呼呼声，偶尔夹杂着风声。行将过处，阴坡白雪依旧，没有消融的痕迹。踩在上面会发出咯吱咯吱的声音，留下一串串陷得很深的脚印。抬起头，瞥见阳光从树的隙缝里投射过来，一眼望过，是耀眼的，光茫四射的。刹时，会有一股暖意穿过头皮，在脸颊上和风扫过。 远处颓圮的房子座落在阳坡，那里光照充足，紧依着黄土地，远靠着悬崖大山。坡地里，白菜脱去雪被沐浴在太阳的光环之下，悬崖上，岩缝里挤长出大树、小树、野草，尽管它们缺少养料，但它们长得风姿绰约。百草丰沛，树之俊茂，是生命之奇迹，也足见它们的根条之顽强。 一阵风吹过，太阳仍旧高悬，但已经没有暖意，凉飕飕的。明显地可以听到枯叶落地的声音，水滴打在檐槽上，露出一个个响眼，雪还在化，水还在潺潺流动。 转眼间，时光已经走远，到了三月，单从蜜蜂倾巢而出，就已知春天的盛况可见一斑。时光穿梭，岁月流走从前，正如诗人的叹喟：只影向谁去？阳春时节，和风乍起，春风抚摸着大地，带来春的絮语。 春寒料峭时候，最难在朝起夜寐，而空气冷凛，俨然如冬，不过，毕竟此时也只是冬的尾巴了，因为春天已经回到大地，万物苏醒。 古人曾言，先知先觉，后知后觉，不知不觉，而蜜蜂就是这样一种先知先觉的生物，它有着先晓的能力，能很好地把握采蜜的物候时间。三月便是蜜蜂大量出巢的时节。 三月尽管有些许的春寒，但是春光温暖却有活力，踏上明媚的阳光，从阳坡踱步到阴坡追随着阳光，一路闻见花儿的馨香。蜜蜂在寒冬里深深地蜇伏，与其说追求花蜜的艰辛，不如说是追寻梦想的艰辛，忍受寂长寒冬的落寞。等到太阳升起的时候，蜜蜂便钻出蜂巢，以它们独有的方式成群结队出去寻觅春花、采集花粉。 三月，蜜蜂出巢，以一种盛大的方式，以其弱小之身躯，以夸父逐日之精神，采花中之精华，酿造出甜蜜，熟言其弱？ 三月，便