另类心电图讲义-4---室性心律失常-2.doc

（四） 室性心律失常下面讲室性早搏与室性心动过速等室性心律失常有关知识室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。1 室性早搏（ventricular premature beat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图特征：提前出现的QRS-T波群，形态宽大畸形，其前无相关P波，其后可能出现相关的逆行P波，QRS时间多在0.12秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。图2-73 室性早搏心电图本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时限0.14秒。其前收缩QRS前无P波，其后似有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。图2-73 室性早搏心电图折分图1认识配对时间与代偿间歇配对时间就是室早QRS到前一个正常下传的QRS的距离，这幅图的配对时间为420mS。代偿间歇就是室早QRS到后一个正常下传的QRS的距离，这幅图的代偿间歇为1260ms。这样，配对时间+代偿间歇=420+1260=1680ms（1.68秒）图2-73 室性早搏心电图折分图2如何算代偿间歇是否完全配对时间+代偿间歇=正常两个R-R的间期之和，就是代偿完全；如配对时间+代偿间歇小于正常两个R-R的间期之和就是代偿不完全，配对时间+代偿间歇大于正常两个R-R的间期之和就是过代偿。 此图配对时间+代偿间歇刚好是前一个正常下传的心动周期的2倍（2个R-R）1680ms，所以说这个室性早搏代偿完全！与后面一段2个R-R仅1620ms比就像过代偿了，实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。室早QRS形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，推测室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来自右心室。激动起源于右室流出道的依据是：右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极II、III、aVF的QRS波就呈R型。而探查电极在左上方的I、aVL和右上方的aVR导联的QRS因背离除极方向，而呈QS型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则！但较常见到I导联的QRS是呈主波向上的R型。是因为除极向量偏左下，I导联自然形成R波为主的QRS波。这个图能否确定室早后ST段于T波交接处的是逆行P波？大家说说！图2-73 室性早搏心电图折分图3-找P波兰线后是P波下壁导联P波正向，aVR导联倒置符合窦P，如从红色线ST段明显转折处算P波起点，下壁导联P波倒置，aVR导联正向，符合逆行P波。如果兰线后是P波，那就是窦性P波，其前后的P-P差别不大，好象成立。但是II、III、aVF的下斜的ST段突然转折（红色线经过处），P波开始点从这里就算起就比较合理，同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起点一致，aVR导联在这红色条线后正向的隆起符合逆P的特征。这样R-P约0.20秒。而隆起后的凹陷处与窦P相比，就显得小了一点，即与倒置的窦P差别大了一点。所以还是考虑aVR导联隆起的地方属于正向P波比较好。这样一来，II、III、aVF又是倒置的，所以符合逆行P波。图2-74 插入性室性早搏心电图插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常P-P中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正常的P-P再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏，本图紧跟早搏后的P-R间期比正常下传的P-R延长0.03秒，这种情况称干扰性P-R延长。属于房室交界区干扰现象。插入性室性早搏形成机理：是因为室性早搏插入在正常两个P-P中间，提前那程度较大，室性早搏激动逆传没有影响到跟随其后的窦性P波下传。如果提前稍晚一点，象这幅图后面所见到的室性早搏呈二联律（见下面蓝色的缩略图），就不再是插入性的了！其后的窦性P波不再下传，形成完全的代偿间歇。为何后面呈二联律部分室早间距离变短了？因为窦不齐关系，其次室早是正常下传的QRS折返的，随着窦不齐，室早间距必然改变。插入性室性早搏与一般室性早搏经常混在一起的，所以就当一般室早看待！插入性室早没有什么特殊意义。插入性室性早搏有代偿间歇吗？新手常问，插入性室性早搏有代偿间歇怎么算？ 插入性室性早搏没有代偿间歇，它本身没有影响到窦性节律的正常发放，也没有终止其传导，可能出现干扰性P-R延长而已。图2-75 室性早搏三联律心电图本图每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏，构成3个一组的联律关系，所以习惯称室性早搏三联律。室早三联律主要与房早三联律伴差传鉴别。关键点是宽QRS前有无P波。特别要注意其前面的T波是否埋有P波。这幅图室早后ST段隆起处肯定有P波，但是否是逆P就不好看了。多数室性早搏是没有逆P的，其窦P常落在室早的T波上，很难辨认。一般不要去理会它，反正有逆P与没有逆P，诊断与治疗是一样的。其逆P也是不用下诊断！ 这几幅图都有室早。诊断时第一诊断要不要下：窦性心律+异位心律？我以为不用下，因为其主导心律基本没有受到影响，只是多了些早搏。一般第一诊断，就是主导心律的诊断。但也有的医院象这种情况习惯下：窦性心律+异位心律的。所以这个问题，可以按照自己医院的习惯确定怎么下。或者你认为哪种下法有道理就按照那种下。有网友说诊断窦性心律必须连续3个窦性P波才下，像这样的图不诊断窦性心律。而第一诊断改变：窦性心搏。我认为这是玩文字游戏。其实都是一回事。况且，窦性心搏不是个诊断名词。但这里的室早三联律由于没有逆行P影响，主导心律肯定要下窦性心律黄宛的“临床心电图学”第四版讲到心电图诊断问题，第一位的诊断是心律类别，其举的几个例子，也没有说到有早搏该如何诊断。第五版干脆取消这一节。其他书本上基本上也是第一位的诊断是心律类别，没有明确有早搏是否诊断：窦性心律+异位心律！图2-76 成对室早构成的室性早搏三联律这个也叫室早三联律！只是其三联律是每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏或叫成对的室性早搏。有学者认为这种心电图称真性室早三联律，比一般室早三联律少见。图2-76 成对室早构成的室性早搏三联律拆分图-找P波这份图埋在室早中的P波相对好看，窦P重叠在ST段最初部位而隆起，短红色箭头对上处就是。红色园圈与蓝色园圈处都是室早的S波与ST段交界处，但形态明显不同，红色园圈处明显向上隆起，所以这里可以考虑是窦性P波的位置。这是明确的室早三联律，找出P波意义不大，如果是宽QRS心动过速，找得出这样的P波规律，能确定有无房室分离就有意义了，所以平时要注意多练习如何找P波！图2-77 室早二联律还是预激二联律？这份图QRS波形也呈典型的二联律，但QRS起始处呈间位性上斜型，十分象deltal波，考虑间位性预激二联律。但窦性下传的QRS有明显的S波，又怎么解释？预激影响终末除极？即预激的部位就是正常终末S波形成的部位，所以预激无S波。放大后看，P波清晰，P-J改为P-S（R波降支根部前缘），基本相等。所以考虑间位性预激合理。一般情况下判断是舒张晚期室性早搏还是否间歇性预激，需要测量P-J间期， P-J间期与窦性下传的相等就考虑间歇性预激，不等就考虑室早。但不是绝对的。图2-78 间歇性预激本图P-P基本整齐，但QRS形态有点不一致，1、2、4、5个QRS起始处似deltal波，P-R间期0.09秒，R波电压较3、6高。S波则变浅；而3、6个QRS间期0.12秒。这样的异常算间歇性室早还是间歇性预激？主要还是看P-J间期。本图形态不同的P-J均为0.18秒，所以考虑看间歇性预激。图2-79 多源性室性早搏心电图多源性室性早搏，是同一幅心电图里有2个或2个以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有3种以上形态不同、配对不一的室性早搏。分别来自左心室下侧壁、后下侧壁，右心室右室流出道型与右室心尖前部等处。 多源性室性早搏的临床意义：常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒的病人中。容易发展为多源性室速或室颤。这里顺便介绍室早起源的基本知识：诊断室性早搏起源的原则：起源于左室的任何部位的室早均呈类似右束支阻滞图形-左室先除极；起源于右室的任何部位的室早均呈类左束支阻滞图形-右室先除极；起源于左前分支的的室早呈右束支阻滞+左后分支阻滞（显著点轴右偏）-左前分支先除极；起源于左后分支的的室早呈右束支阻滞+左前分支阻滞（显著点轴左偏）-左后分支先除极；起源于左室前壁的胸导联的室早均呈QS型或以S波为主-除极由前向后，背离前壁；起源于左室后壁的室早，胸导联均呈R型或R波为主-除极由后向前，面向前壁；起源于心底即高位的室早，下壁导联呈R型-除极方向由上向下，对准下壁方向；起源下壁即隔面的下壁导联呈QS型-除极背离下壁导联的探查电极。起源于左室侧壁的除呈右束支阻滞外，左胸导联呈S波为主或QS型。注意：同源的室早其形态也可以不同。与其具体位置、传导组织是否参与、不同部位心肌传导速度不同等有关。讲完了这个，我们再回头看刚才的多源性室性早搏的实例图！图2-79 多源性室性早搏心电图1右室流出道源室性早搏心电图 这部分图呈左束支图形，说明来自右心室的室早。下壁导联室早的QRS呈正向的R型，说明室早除极是由上向下的。所以考虑起源于心室高位右心室最高部位就是在右室流出道附近。由于室早除极是由上向下，背离AVR、AVL导联的探查电极，所以AVR、AVL导联的QRS呈QS型。这是最重要的依据。这里I导联不呈QS波了！而刚才图2-73 室性早搏心电图I导联呈QS波。都是自心底右室流出道，只是这个室早除极方向偏左下而已。图2-79 多源性室性早搏心电图2左室后下壁源室性早搏心电图 这个室早胸导联全是R型，说明来自左室后壁源的室早。而II、III、aVF下壁导联呈qs型，说明来源后室壁的低位，近下壁部位。I导联也呈qr型，aVR呈R型，也就说明起搏源在左侧，除极是由左向右的。综合起来就是左室左后壁近隔面左侧，也就是在左室内了。图2-79 多源性室性早搏心电图3右室心尖源室性早搏心电图 这个图的室早也是呈左束支图形，所以来源右心室。但V1-V5导联均呈QS型或rS型，仅V6呈R型，说明室早的激动是在心尖处前面，除极向向量时指向左向后，特别向后为主，所以V1-V5才会呈QS型，与右室心尖部起搏的心电图相似。这个与刚才讲的右室流出道源的室早虽同是源于右室，但部位不同，所以其室早形态也就不同！图2-79 多源性室性早搏心电图4左室下侧壁源室性早搏心电图这个室早的V1V2导联呈R型，V5V6导联有明显的宽S波，所以属于右束支阻滞图形，就是源于左心室。由于V4-V6呈rS型，即S波为主，而V1V2却呈R型，加上I导联也呈QS型，所以左心室的除极方向是由左向右除极！左心室由左向右除极只能是左室测壁了！而下壁导联的QRS呈QS型，说明室早在隔面部分心室，室早的除极方向是向上，背离下壁导联轴正侧的。综合起来室早起源于左室下侧壁附近。图2-79 多源性室性早搏心电图5右室右束支远端源室性早搏心电图 这个室早的QRS在I、aVL、V5、V6呈粗钝的R波型，也就是呈比较典型的左束支阻滞图形。说明室早起源于右束支附近或右束支上，由于下壁导联也成QS型，室早除极方向是向上的，也就是说室早起源于右束支远端近心尖或隔面附近。这样，同一幅心电图，就有来源5个地方不同的室性早搏，所以属于多源性室性早搏！注意：同源的形态不同与其具体位置、传导系统是否参与激动的传导、不同部位心肌传导速度不同等有关。如下壁还分左右前后，侧壁分上中下等！具体鉴别要点：不同的书有所不同。下面这是我摘录的关于室早具体起源的心电图图形的判别要点：起源于右心室早搏：胸导联符合左束支阻滞图形. QRS波主波方向在V5及导联向上，在V1导联主波向下或呈明显的RS型，其R波往往较胖，时限大于30ms。即类似左束支传导阻滞波形；起源于左心室早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。 QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及导联有明显S波，且相对宽钝。即类似右束支传导阻滞波形；起源于间隔部的室性早搏：诊断要点：室性早搏波形与同导联室上型QRS- T波形基本相同， 位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 QRS时限相对较窄，过早发生的QRS之前无相关的P波。导联QRS波呈双相波；QRS主波方向与窦性下传的基本一致。起源于右束支上的室性早搏：呈典型的左束支阻滞图形。I、aVL、V5V6导联呈粗钝的R型，V1呈rS型，S波明显宽大；起源于右室流出道的室性早搏：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。本图呈典型完全左束支阻滞图形。电轴不偏或右偏；起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左室的前下部，其早搏的除极方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至V5V6均呈S波为主图形。 、aVF导联QRS波主波向下，aVL及aVR导联主波向上；起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5以至V6均以S波为主或呈QS型，下壁由下向上除极所以II、III、aVF导联的主波向下或呈QS型。起源于左心室前上壁的室性早搏：起源前壁者V2-V5均以S波为主或呈QS型，上方则II、III、aVF导联的主波向上；起源于心室后上壁的室性期前收缩：起源于心室后壁的室早，心室除极是右由后向前除极的，所以V1V5或V6导联QRS波主波均向上，呈R型或Rs型；而发自上方的，由上向下除极II、III、aVF导联QRS主波方向是向上的或呈R型；起源于心室后下壁的室性期前收缩：V1V5导联QRS波主波均向上。II、III、aVF导联QRS主波方向是向下的或呈QS型；起源于左前分支的室性期前收缩：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110；起源于左后分支的室性期前收缩：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形；起源于左室下侧壁源的室性期前收缩：图形相当于起源左后分支阻滞图形， V1V2导联QRS以R波为主， V5V6导联的QRS以S波为主。这个就不再举例来讲了，大家可以看我在爱爱医上的教案“室性早搏定位诊断”，供大家参考！图2-80 多形性室性早搏心电图本图有4个导联心电图，窦性P波清晰可见，每个正常的P-QRS-T后面都有提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，配对相等，但形态不同。所以考虑多形性室早。多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上称之。图2-80 多形性室性早搏心电图-拆分图同导联室早配对一致、形态不一致 本图清楚看出室早的配对时间相等，为0.49秒。同导联的室早形态有Rs、R型两种形态，且呈R型者电压高矮也不一。多形性室性早搏配对一致是关键的。如果配对不一致就不是多源性室早了。当然要注意排除室性并行心律，或个别室早伴室内差异传导可能了。多形性室早产生原理：1）折返时间相同的多源性室性早搏。2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致。3）单源性舒张晚期室性早搏伴不同程度的室性融合波。4）室性早搏逆传到房室结后，在通过另一途径下传心室时发生室内差异传导。多形性室早常见于洋地黄中毒和器质性心脏病。其临床意义与多源性室早相似。我个人认为还是要排除室性融合波中融合程度不同的室性早搏。单源性舒张晚期的室早，其意义与多源性室早是不同的。这里室性早搏前均无窦性P波，也就是说不属于舒张晚期室早，形成机理与室性融合波无关！所以考虑这个图的多型室早形成机理是：2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致下面讲舒张晚期室性早搏、室性融合波、与室性并行心律舒张晚期室性早搏（enddiastolic ventricular prematurebeat）是指发生在心动周期张张晚期的是室性早搏，以长配对间期为特征，又称长配对间期室性早搏，特迟型室性早搏。心电图表现为室性早搏出现在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R间期缩短，加上室性早搏宽大畸形的QRS波群，需与间歇性预激综合征相鉴别。长配对间期，有学者指出常0.80秒，甚至可达1.8秒。易出现室性融合波。这里最关键的是室性早搏出现在靠近下一心搏的P波上甚至P波后，貌似P-R间期缩短。图2-81 舒张晚期室性早搏、室性融合波及室内差异传导这份图P-P基本整齐，有三个室性早搏，配对明显不一致，其中第一个室性早搏出现在窦性P波之后，P-R间期120ms，比一般窦性下传的P-R间期160ms稍短，差别小于60ms（0.06秒）。既符合舒张晚期室性早搏的心电图特征，又符合室性融合波的心电图特征。三个室性早搏间距相差10ms（670+560与920+320），考虑室性并行心律性室性早搏（算室性并行心律一般要做较长的节律导联）。这份图除了考虑室性并行心律外，还有下面几个问题一起解释。注意：1）这份图窦性下传的QRS起始处粗钝（在QRS起始处标志了蓝色），考虑什么？考虑马海氏预激还是不完全左，真的不好确定。P-R间期达到0.16秒，QRS时间0.10秒，VATV5勉强达到0.05秒，所以考虑考虑马海氏预激较好。最好做向量图以鉴别不完全性左束支阻滞。2）这几个室性早搏怎么与交界早伴室内差异传导鉴别？交界性早搏伴室内差异传导一般因该出现在前一个心动周期的复极第三相（U波之前）。而这个舒张晚期的搏动已经远远超出前一个心动周期的复极第三相的范围了，属于四相的位置了。所以这个位置出现的宽QRS一般不考虑交界早伴差传了。3）大家注意后两个室性早搏之前均无P波，为什么QRS形态有差别？考虑：室性早搏伴室内差异传导。室性早搏也偶见室内差异传导，原理与一般室内差异传导同。中间一个室早的配对时间560ms，室早前的心动周期的R-R间期670ms，最后一个室早配对时间320ms，室早前一个心动周期的R-R间期920ms，均符合长-短周期规律。最后一个室早前心动周期的R-R间期920ms比前一个明显延长，根据Ashman现象，其在心室内束支上或心肌形成的不应期就长，而这个室早又来得比前一个早，所以就形成室内差异传导，使两个室早形态产生差异。4）舒张晚期上的早搏的P-R间期120ms，比一般窦性下传的P-R间期160ms稍短，两者之差小于60ms，符合室性融合波条件。室性融合波常见于室性并行心律。 室性融合波（ventricular fusionwae）为融合波的一种,亦称”完全性室内干扰”,是指心室被两个来源于不同部位的起搏点同时激动或几个同时激动而共同形成的第三种QRS波群，为室内绝对干扰的标志。心电图表现为：同一导联出现三种形态的QRS波群（室上性QRS波、室性QRS波和介于两者之间的室性融合波）。融合前必需有P搏（窦性或房性），P-R间期较基本心律的为短，一般两者之差小于0.06秒。室性融合波与前一个正常下传的R-R间期比窦性或房性下传的R-R稍短。室性融合波出现说明心脏存在两个或两个以上的起搏点；房颤时出现的室性融合波需与洋地黄中毒所致的多型性室早相鉴别；在宽QRS心动过速中，如能见到室性融合波，则提示心动过速为室性，还需与间歇性预激综合征相鉴别。 室性融合波可分为：窦-室室性融合波、房-室室性融合波、交界-室室性融合波、室-室室性融合波与窦-交界室性融合波五种。 室性并行心律（entriculre parasystole）属于最常见的比并行心律，是指异位激动来源于心室的并行心律。心电图特征表现为：配对间期不等的室性异位搏动。最短的室性R-R间期相等，且与长的室性R-R间期之间存在最大公约数（有的称有最小公倍数）。但异搏周期长度可有5%的差异，也有认为可达0.12秒。常见室性融合波。频率为3060次/分。大家自己对照一下这两个定义，这里的室早是否符合室性融合波与室性并行心律？图2-82 室性并行心律1这是一份典型的室性并行心律。宽大畸形的QRS提前程度不同，上行从44分秒到54分秒不等，整个图提前宽大的QRS波群间有最大的公约数位136分秒（1360ms） 这里标志的414=1363+6 是指这宽大畸形的异位激动的间期（R-R间期）为414分秒，是最大公约数的3倍（1363=408），还多出6分秒，相当异搏周期的R-R间期之差在2分秒（0.02秒；异搏周期之差为2/136100%=1.4%），符合室性异搏周期并行心律的异搏周期长度可有5%的差异要求。注意，偶见节律重整，仅个别不符合规律者要考虑这个问题。图2-83 室性并行心律2这份图第一个早搏的QRS前有正常的P波，早搏起点在P波顶点，属于舒张晚期室性早搏。其配对间期明显不等,长的达到690ms，短的才420ms，符合配对不一致。最短的异形QRS的R-R间期的1/2为1150秒，用它去测量较长的R-R间期，呈明确的倍数关系。R-R间期1150秒，相当于频率52次/分，也符合室性并行心律的心律范围，如果用2230ms作为最大公约数，心律就慢了一些。遇到这种情况，我主张用1150秒作为最大公约数。不是所以并行心律都用最小的R-R间期作为最大公约数。为何不说是交界性并行心律伴差传？差传必须符合Ashman现象，提前明显的，差传明显。这里配对间期明显不同，但提前的QRS形态基本一致，与提前量无明显关系。所以考虑室性并行心律。2 室性心动过速室性心动过速（Ventricular tachycardia;VT）是指起源于希氏束分叉以下的心动过速。是一种严重的心律失常。当3个或3个以上（程序刺激引发者为6个以上）的室性早搏连续出现，即可称为室性心动过速，简称室速。约90%室速都是发生在器质性心脏病患者。室性心动过速基本心电图特征：1）心动过速常无P波，如有亦与之无关，呈房室分离，可见心室夺获或出现室性融合波，偶见1:1室房传导。2）心室率常为100-200次/分，QRS宽大畸形，多数T波与QRS主波方向相反。3）R-R间隔可以绝对规则，也可以有轻度不齐。4）发作前常有相同形态的室性早搏。室速分型：目前尚无统一标准。一般根据发作持续时间和血流动力学改变分持续性与非持续性室速。一次室速发作的持续时间多于30s称持续性室速，小于30秒的称非持续性室速；根据室速的起源部位分肌性与分支性室速；根据QRS形态特征分单形、多形、多源、双向性及扭转型室速。根据发生机理又分折返性、自律性、触发活动性及并行心律性室速；以及根据心脏基础情况分为器质性与特发性室速。其中最常见的是非持续性早搏型室速。室性心动过速的频率：一般在140200次/分（有用100-250次/分的），个别情况也可以降到120次/分，低于110次/分者，一般叫做加速性室性心律或加速性室性自搏律。但很多书把大于100次/分的都称阵发性室性心动过速，不同的书本说法有点不一致！看样子是否引起血流动力学的紊乱，还是很重要的。能引起血流动力学的紊乱，大于100次/分的都称阵发性室性心动过速。我以为也可以！ 室性早搏与室性心动过速的发生机制： 室性期前收缩的发生机理尚不清楚，年龄增加、心脏病进展、左室功能损伤等三个因素中，任一因素都不仅仅是增加室性期前收缩的发生率，而且还有利于室性期前收缩的重复发生。这表明，有利于折返形成的异常基质也能增强正常或异常的自律性。室性心动过速、室性期前收缩的发生机制可能是多机制的。推测以下机制参与了室性心动过速的形成：（1）折返；（2）自律性增高；（3）延迟后除极与早期后除极参与的触发活动。大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。这里顺面提一下有关折返的概念。折返是什么 -折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；当这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。折返激动的形成必须具备下列三个条件：在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；传导途径的一部分具有单向传导阻滞；传导途径的另一部分传导速度缓慢。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞-这个部位可以是冠状动脉狭窄缺血的部位，局部炎症，局部神经调节异常等因素。这就是冠心病心肌炎患者室性早搏特别多的原因。判断室性心律失常发生机制的心电图线索：室性期前收缩伴固定联律间期提示折返。90%发生于器质性心脏病基础上的单形性持续性或非持续性室性心动过速都是折返机制。心室颤动也包括在内。只是心室颤动的折返环不固定而已！正常自律性是逸搏、逸搏心律.。加速性室性心律及特发性室性心动过速的可能机制是自律性增高。 当室性心动过速由室上性心动过速诱发，尤其发生在洋地黄中毒时，可认为心律失常是由延迟后除极触发的。自律性心动过速的第一个异位心律周期一般较长，频率逐渐增加（温醒效应），然而，折返性心动过速也可加速。由早期后除极触发者见于尖端扭转型室性心动过速和长Q-T综合征。当一个长-短周期（多数引起R-on-T现象）之后发生室性心动过速时，早期后除极常为其机制。（这些机理是摘自郭继鸿教授有关文章，作为心电图医师，对室早的产生机理，需要有所了解）这里不可能详细举例解释！下面讲短阵室速图2-84 短阵室性心动过速心电图1 此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率约125次/分。室速部分可以看到房室分离，也可以有室房传导的逆行P波。这里能看到房室分离！箭头处就是正常窦性P波！图2-85 短阵性室性心动过速心电图2 这份图清楚看到宽QRS阵速是由室性早搏诱发，阵速频率168次/分，R-R基本整齐，基本能看到阵速里的窦性P波。符合短阵室性心动过速心电图特征。心电向量图也支持室速诊断。如何找出宽QRS心动过速中的窦性P波，是判断房室分离的基础！象这份图，宽QRS间T波降支处形态异常，就应该是窦性P重叠在其间所致（看箭头处）。图2-86 短阵性室性心动过速心电图3这是与上图同一个人的心电图，是做动态心电图之前做的心电图。这份图宽QRS阵速频率快些，达到200次/分，房室分离的P波也很清楚，诊断室速应该没有问题。但大家注意：第1个提前的宽QRS前面的T波电压较高是什么原因？你会认为这个T波上埋有P波吗？基线不稳？差传？该患者在急诊室记录的图是持续性的室速。为了做向量图才叫护士送到心电图室的。就在记录完向量图后阵速接近终止，这只是接近终止前记录的一段！图2-87 短阵性室性心动过速心电图4 -心律不齐，呈加温像这里第一个宽大畸形的QRS提前出现，所以属于舒张晚期的室性早搏，与其前面的P波距离，同正常窦性下传P-R相比差别小于0.06秒，所以也属于室性融合波的范围。注意这阵短阵室速平均心率大于120次/分，R-R是呈逐渐缩短的，这种现象心电图上称加温现象，这是自律性心动过速的心电图特征之一。也就是说这份心电图，不属于折返性室性心动过速！图2-88 短阵室性心动过速伴传出阻滞5-R-R绝对不规则心电图第一个提前出现的室性早搏是在P波出现后才出现，属于舒张晚期室性早搏。连发两个后中间出现一个长间歇，接着是一个室性融合波，其后的室性搏动均与P无关，R-R逐渐缩短，也属于加温或温醒现象。注意这里标注的第一个室性早搏是舒张晚期室早，但不符合室性融合波。这份图室速R-R绝对不规则，要考虑多源性室速吗？不用！因为QRS形态基本一致就是同源的。图2-89 阵发性室性心动过速心电图1-1这是男性25岁青年人胸闷心悸发作后来医院记录的心电图。全部P波不清，R-R基本整齐，心室率170次/分，QRS时限勉强达到0.12秒，呈完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形。通常这样的图诊断室速，考虑分支型室速-起源于左后分支的室速。图2-90 阵发性室性心动过速心电图1-2这是上图患者在心电监护中，监护医师发现R-R不整齐时叫出诊做的心电图。心房率105次/分，平均心室率153次/分， QRS时限0.13s 。 R-R整齐时P波不清，易与室上速伴差传混淆，当R-R不整时，看到明显P波，呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1呈R型时(右兔耳型),V6导联R/S1。 符合分支型室速。起源于左后分支处的室速呈完全右+左前分支阻滞图形。本图有意选择这段图。目的是方便大家判断其房室分离。大家可以从中段P波明显处学习向两边找出房室分离的P波。-看箭头所致处是P波位置！其次，有人认为宽QRS心动过速鉴别诊断中，V1导联的QRS呈左兔耳型就是室速，呈右兔耳型就是室上速。我选择这份图就是要大家明白，V1呈右兔耳型，也可以是室速！反过来呈左兔耳型的也可能是室上速！图2-91 阵发性室性心动过速心电图1-3这是前面两份图的转复图；频发性室性早搏，室早形态与宽QRS心动过速的QRS形态基本一致，都是右束支阻滞+左前分支阻滞图形。由于这份宽QRS心动过速图能确定房室分离，转复图又有与宽QRS心动过速一样的右束支阻滞+左前分支阻滞图形的室性早搏，室速的诊断明确。如不做射频消融，不做电生理也可以了。 通过这份图要大家明白：1）P波不清晰的宽QRS心动过速的诊断困难，遇到此情况，最好能在监护下进行治疗。往往可以在其转复前看到房室分离或反复发作的短阵心动过速，这样对于判断是否室速就容易得多了。2）转复图有与宽QRS心动过速一样形态的室性早搏，也有利于诊断。3）V1呈右兔耳型不是室上速特有的心电图特征。 大家注意：同时光电单导联心电图机记录的心电图，频率快的阵速的QRS与室早的虽然都是呈右束支+左前分支阻滞图形。但其细微之处是有差别的！谁先来说说主要差别在那些导联的QRS ?第一份阵速图V6导联R/S是大于1，V5导联的R/S差别不大，而第二份图及室早图的V6与V5导联的R/S均明显小于1-原因是什么？电极位置不同可能；室内差异传导-心率快、慢QRS形态都会有差别。大家不妨注意观察观察。其次，阵速的QRS勉强达到0.12秒。室早的QRS稍宽一点！又是什么原因？-交感神经兴奋性高时传导速度快些，QRS自然会窄些。室速房室分离部分容易分辨P波，但多数难分辨！先看容易分辨的，熟悉怎么样找窦性P波。以后遇到难辨的就懂得其分辨原则与方法！部分室房传导也很难确定。如果实在难分辨可以做食道导联心电图。如下面的这份图。图2-92 阵发性室性心动过速心电图2-房室分离食道导联图这是爱爱医上中南大学湘雅二医院心内科 李乔华教案上的图。这份体表心电图P波不清，很难确定是否有室房分离，经食道心电图(ESO)检查，可以看到该宽QRS心动过速有室房分离。临床上有房室分离的宽QRS心动过速一般可确定为室速。但不是绝对的！图2-93 阵发性室性心动过速？心电图3-房室分离 这份宽QRS心动过速心电图，心室率152次/分，QRS时限0.12秒，呈完全性右束支阻滞+左前分支阻滞图形，V6导联R/S1，但V1导联不是呈R、QR或QS型。可以明确看到房室分离的P波，心房率95次/分。临床上往往一看到宽QRS心动过速有房室分离就诊断室速。这份图就是例外，请看下面向量图。图2-94 阵发性室性心动过速？心电图3-房室分离横面向量图该横面向量图显示QRS环终末传导延缓明显，终末附加环在右后方。符合非典型性右束支传导阻滞的向量图特征。有了这份向量图，前面的心电图就不好诊断室速了！只能考虑交界速伴右束支传导阻滞。很可惜，没有转复心电图。患者在急诊室治疗复律后没有复查心电图就出院了。目前对于分支型室速在网上讨论时有一种观点认为：向量对于鉴别室速和室上速伴差传的主要依据就是传导速度的不同，因此，对于起源于心室肌的室速，向量价值不容忽略，对于起源点离传导束非常接近的室速，价值有限，完全起源于传导束的话，价值几乎=0；并且认为我把源于左后分支的室速误诊为室上速，是误入了“向量图无终末传导延缓是VT，有终末传导延缓是SVT”的陷阱。并指出，左后分支型室速是一只“披着羊皮的狼”，终末传导延缓和额面主体环上移（ECG上表现为CRBBB+LAH）只不过是其外表上的羊皮而已。起源点靠近传导束的VT具有（与肌源性VT相比）初始传导速度快但终末传导速度慢的特点。还应用心电图形成的二次投影理论做依据，认为根据公认的二次投影理论，ECG图形来自空间QRS向量环二次投影，既然ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，那么（前提：来自同一个空间QRS向量环的ECG和VCG）只要ECG有CRBBB在VCG上就肯定有对应的终末传导延缓，前者有而后者却没有的说法是不可思议的，也是令人质疑的。如果有人提出这种情况，恕我直言要么是投影理论出了问题，要么是阅图人看图走了眼。 这种说法说明这些学者缺乏必要的向量图基础知识，也说明一些学者没有经过自己研究 人云亦云的坏习惯。我的解释：的确ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，即起源于左室的室速，左室先除极，右室后除极，右室除极时不管除极速度快慢，由于没有像正常那样左室除极相对抗，自然会使其除极向量投影在横面右前，形成类似附加环，在心电图上V1导联也会呈类似右束支阻滞的心电图图形。至于来源于左室的室速时横面向量环在右前的这个终末附加环是否会出现像右束支阻滞那样终末传导延缓的泪点密集呢？值得大家继续去研究与讨论。 我还是认为，一般来源于左室的室速患者的束支不存在传导阻滞，这样发生在左束支分支上或接近该分支的室性激动使该侧心肌除极的同时或稍后，该激动会沿着左侧束支以正常传导的速度逆传到右束支上，然后再从右束支下传激动右心室。右心室激动由于没有右束支阻滞，必然是按照正常传导与除极速度使右心室除极，不会出现像右束支传导阻滞那样出现传导延缓。也就是说其横面QRS环的终末泪点不会出现明显密集的情况，我的这种看法也只能供大家参考。目前，这种看法并不是我个人的观点，在郭继红编著的“新概念心电图”上登载了赵峰的“立体心电图对各种心电病特异性诊断原理”一文就讲到了类似这种观点，值得有识之士继续去探索探索。图2-95 阵发性室性心动过速心电图4-窦性夺获、室性融合波与房室分离这是某附院的动态心电图。这份宽QRS心动过速心电图清楚看到房室分离的P波，窦性夺获的提前的窄QRS波及室性融合波。注意，这里下面部分窦性夺获不提前！这是与一般书本描述的夺获相违背的。但在情理之中，大家容易理解。原因是室速到这里突然自动终止了。夺获的P波也符合房室分离中的P波出现规律的。用此图目的就是要大家认识到夺获偶见QRS不是提前出现的情况，别死背教条。当然应该能像这里看到明确的P波才好确定。3 加速性室性心律图2-96 加速性室性逸搏心律1这份图标志出来的数字说明符合窦性心动过缓伴不齐，当P-P间隔延长至1180ms是就出现了室性搏动，第2、3个QRS符合室性融合波条件，第5个QRS其都是室性搏动，其频率为51次/分，比室性逸搏或室性自搏律20-40次/分高。所以称加速性室性自搏律或加速性室性逸搏心律。其实这里的室性搏动属于被动节律，是心脏保护性机制防止心室停搏的被动型心律。诊断室性逸搏也不错！图2-97 加速性室性逸搏心律2本图P-P基本整齐，频率约71次/分。第2、3个P波下传的P-R间期分别为0.20、0.21秒，当第4个P波P-R间期达到0.34秒时出现了连续的室性搏动，频率59次/分，也比室性自搏律高。所以也称为加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。其实这里第一个室性搏动与上面一份图是一样的，属于被动性搏动，属于心脏代偿机制的一种。所不同的是这里因为暂时的传导阻滞，使窦性P波不能下传心室而被动出现室性搏动。这份图第4个P波不能下传的原因肯定是交界区的绝对不应期延长所致，但后面的P波不能下传的原因，就不一定像第4个P波一样了，因为这些P波出现的位置多数在T波顶峰之前，也就是说落在房室交界区的绝对不应期上。所以考虑干扰性为主。倒数第2个P波虽然出现在QRS之前，但其P-R间期远比正常的短，所以仍没有下传。这份图传导阻滞该怎么诊断？只能考虑二度房室传导阻滞。图2-98 加速性室性逸搏心律3前面已经讲到加速性室性心律或加速性室性自搏律一般是指心室率低于110次/分（部分认为频率低于100）者的室性心律。加速性室性自搏律多见于窦性心动过缓伴不齐、室上性早搏的代偿间歇或二度以上的房室传导阻滞的情况下，部分也可以见于一般窦性心律不齐，也无房室传导的患者。如上面这份图，窦性心律平均100次/分，当P-P突然延长（这里窦P到逆行P的距离达到1秒），就被室性异位节律取代，这里的室性异位节律的频率81-84次/分。这个频率既不符合室速的条件，也不是一般的室性逸搏心律，比室性逸搏频率明显加快。所以称加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。这里的加速性室性逸搏心律考虑是真正的加速性节律-主动性的节律，属于室性异位起搏点的兴奋性相对增高的缘故，其性质与前两例有所不同。但由于其频率不很快，对血流动力学应该没有对大影响。所以其意义也不大。不需要特殊处理。这份图与前面两份图不同之处是每个室性搏动QRS后面明确的逆行P波，R-P间期0.15秒。这份图持续6次室性自搏律出现逆行P波，说明在这段时间里没有窦性P波出现。算窦性停搏吗？不能算！因为室性自律律频率较快，每个都产生逆行P波，逆行P波连续传入心房使窦房结除极，所以窦性节律无法形成，一旦窦性节律重整，其出现快于室性自搏律，它就会夺获心房，甚至下传心室，从而使加速性室性自搏律终止。下面介绍心脏骤停的各种室性心律失常-室颤室扑等心电图表现4 心脏骤停心电图表现:1、心室停顿。2、心室颤动。3、心室扑动。4、慢而无效的室性自身节律（电机械分离）。心室颤动（ventricular fibrillation）是指发生于心室肌的颤动，又称心室纤维颤动，简称室颤。室颤是一种致命的室性快速心律失常。室颤发作时，心室完全丧失了泵血功能，血液循环中断，若不及时进行有效抢救，则迅速致死。室颤的发生机理与房扑、房颤一样有四种学说，但主要电生理机制在于多发性折返。常发生在器质性心脏病基础上。心室颤动心电图特征：P-QRS-T波消失。代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。频率多为200500次/分（有用250500、150500次/分-周氏实用心电图学）。根据室颤的波形粗细（指电压）不同，而分为粗波形（振幅5mm）与细波形（振幅5mm）室颤。P-QRS-T波消失就是看不到有完整的P-QRS-T波群了有学者根据室颤波频率是否大于100次/分，而分为快速或缓慢型室颤。心室扑动（ventricular flutter）是一种介于阵发性室性心动过速与心室颤动之间的恶性心律失常，常伴阿-斯综合征发作，预后恶劣。心室扑动的电生理机制为心室内存在固定径路的折返传导。心室扑动心电图特征： P波消失。 QRS波群与T波无法分辨，呈现均齐而连续的大波动，部分呈现“正弦样波形”，波间无等电位线。 室率常为250次/分左右（有用150250次/分、大于200次/分）。 可迅速恶化为心室颤动，急需电击复律治疗。不纯性心室扑动-介于室颤与室扑之间的过度阶段。表现为：以室扑为主，夹杂有少数的心室颤动波。图2-99 心室颤动、室扑心电图这份图定标电压是1mV=10mm，是出诊单导联心电图机记录的心电图。留图时没有预留定标电压，可以说是不合格的图。A 为细颤。频率约390次/分，无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV ；B 为粗颤。频率约350次/分，表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 为室扑。频率为140次/分，呈典型的正弦波。怎么算频率？这个必须熟悉！目前，一般数6秒有多少个震颤波10。就得其一分钟的频率。象这份室扑一般电脑能报告准确频率，只有室颤需要计算频率。发报告时如何描述：就照前面讲的定义描述其波形特征。如室颤心电图：P-QRS-T波消失。代之以快速的、波形、振幅、时距不一致的连续颤动波。频率多为250次/分，颤动波多数5mm。出诊如何记录心电图？室颤与室扑都是必须进行胸腔按压等紧急抢救的疾病。一般不能记录胸导联心电图。所以只能记录肢导联心电图。最好6导联一起记录。除心电监护外，一般心电图机无法连续长时间记录心电图（浪费纸张），所以在抢救过程中，只能间断记录心电图。每1-2分钟记录610秒。细室颤波如何与房颤伴心室静止鉴别？频率相仿，形态相仿！我是这样下诊断的。象上面这种情况，没有QRS波的就下室颤。如有窄或宽的QRS，R-R不规则，就下房颤。刚才讲的室颤、室扑就是属于心脏骤停心电图表现。这是抢救心脏骤停的基本知识之一，心电图，包括心电监护上出现这几种心电图，必须即刻进行抢救。发生心脏骤停应尽快在2分钟内进行有效的人工心脏按压等抢救。有报道，超过6分钟才抢救，