慢性肾衰-四川大学华西医院肾内科教案.ppt

(Chronic Renal Failure),四川大学华西医院肾脏内科,慢性肾衰竭CRF,慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰) 缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,慢性肾功能衰竭概念,流行病学,流行病学,流行病学,USRDS, 2003,肾单位 肾脏的基本功能单位,近端小管,肾小球,入球小动脉,远端小管,集合管,肾小球结构详图 - 滤过膜(Filtration membrane),近端小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管袢,Bowman氏囊,肾脏生理功能 (Renal physiological function),形成和排出尿液 内分泌功能,维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物,EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素,CRF分期,CKD分期,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外： 糖尿病肾病 多囊肾等 高血压肾病 肾小球肾炎,国内： 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾等,VS.,病因 Etiology,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病 （过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病 （痛风）,自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病 （乙肝）,慢性肾盂肾炎,病理改变,肾脏体积缩小 肾小球硬化 肾间质纤维化 残余小球代偿肥大,病理(Pathology),一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发病机制(Pathogenetic mechanism) “健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,二、尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,尿毒症毒素(Uremic toxin),发病机制,临床表现,多器官系统损害表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调,慢性肾衰竭 GRF 浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多 （摄入过量的钠和水）,水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性),体液丧失 (呕吐、腹泻),血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化,临床表现(Clinical manifestation),(二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D 应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 代谢性酸中毒 B、低钾血症(hypokalemia),临床表现电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降,临床表现-电解质紊乱,(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),临床表现-电解质紊乱,PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羟化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25（OH）2D3 ,肠道钙吸收 肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,临床表现-继发甲旁亢,冠 状 动 脉 钙 化,临床表现-继发甲旁亢,软组织钙化,临床表现-继发甲旁亢,钙化防御指尖缺血坏死,(五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物,临床表现-电解质紊乱,二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent,临床表现心血管系统,水钠潴留 血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS系统活化,降压因子(NO、激肽、 ANP、PGE2、PGI2、ADM）,胰岛素抵抗,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,临床表现心血管系统,2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy) 贫血(anemia),临床表现心血管系统,3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性 心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。,临床表现心血管系统,(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration) 肺水肿(Pulmonary edema) “尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),临床表现呼吸系统,(三)血液系统表现(hematologic Manifestation) 1贫血,肾产生红细胞生成素(EPO)减少,造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、 蛋白质缺乏,失血或频繁的抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血,临床表现血液系统,2出血倾向(hemorragic tendency) Clinical manifestation Laboratory exam. Causes 3白细胞异常(abnormal white blood cells) number chemotaxis infection,临床表现血液系统,(四)神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变(Psychiatry) 2、神经系统病变(Nurology) 3、透析相关神经、精神异常,临床表现神经系统,(五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom) Nausea,vomiting ulcer hepatitis Urine taste,临床表现消化系统,(六)皮肤症状 pruritus uremic face,临床表现皮肤,(七)肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy) 肾性骨病(Kidney bone disease) 尿毒症时骨骼改变的总称,临床表现骨骼系统,肾性骨营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,肾性骨营养不良,临床表现-肾性骨病,骨硬化症,临床表现-肾性骨病,骨质疏松,临床表现-肾性骨病,骨质疏松,临床表现-骨硬化症,骨软化症,(八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍,临床表现内分泌系统,(九）易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常 易并发严重感染，以肺部感染为最常见 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,临床表现感染,(十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 碳水化合物代谢异常 糖耐量减低 高尿酸血症(Hyperuremia) GRF20ml/min 脂代谢异常 高甘油三酯血症，胆固醇水平正常,临床表现代谢失调,实验室检查（请同学自己总结）,血常规 尿常规 肾功能 检查 其他血生化检查 双肾B超,诊断 (D and DD,4Criteria),是否肾衰竭？,急性、慢性或慢性急发？,基础疾病？有无可逆因素,贫血、尿毒症面容 高磷、低钙血症 双肾缩小,肾功能不全表现 肾功能改变的实验室指标,明确基础疾病有利治疗 早期肾衰较易 晚期肾衰较难,尿毒症死亡的危险因素及并发症,高血压/急性左心衰/严重贫血 严重酸中毒/高钾血症 颅内或消化道大出血,一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗(Complication therapy) 四、替代治疗 (Replacement therapy),治 疗 （Treatment）,治 疗,早期治疗 可改善预后,治 疗,一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 治疗基础疾病,如狼疮肾炎等 纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素,治 疗,当肾功能只有正常的2550时，处于症状发生的边缘。,促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治 疗,二、延缓慢性肾衰竭的发展 (一)饮食治疗 (Diet therapy) 1限制蛋白饮食(Protein restriction) 使血尿素氮(BUN)水平下降 尿毒症症状减轻 降低血磷 减轻酸中毒,治 疗,限制蛋白饮食的方法： GFR降至50mlmin以下时，蛋白质限制 GFR为1020mlmin者，每日用0.6gkgBW； GFR大于20mlmin者，可加5g。 5060必须是富含必需氨基酸的蛋白质,治 疗,2高热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解 热量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等 补充B族维生素、维生素C和叶酸,治 疗,3其他 (Others) 钠：水肿 钾：尿量每日超过1 000ml 磷：每日不超过600mg 水：对尿量1 000ml而又无水肿者，,治 疗,(二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) 酮酸与氨结合成相应的EAA 酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多 EAA一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服,治 疗,CKD营养治疗方案,分期 1 2 3 4 5,ESRD(15) 肾衰,RRT HD, CAPD, Stage 3 = 47,000 /百万人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸, 2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酐350mol/L者，有争论。,治 疗,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内压下降,ACEI的肾内效应,入球小动脉 阻力下降,出球小动脉 阻力上升,肾小球毛细血管 内压升高,系统血压正常或升高,CRF时肾脏 血液动力学改变,治 疗,(四)其他 高脂血症 高尿酸血症 (五)中医药疗法 大黄：循证医学 黄芪 虫草 活血化瘀药：水蛭、地龙,治 疗,三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调 1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 呋塞米(速尿) 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,治 疗,2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 血钾6.5mmolL 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis),治 疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析,治 疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早期防治高磷血症 餐时碳酸钙 肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006） 磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,治 疗,(二)心血管和肺并发症 1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析 4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析,治 疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/w 目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。 EPO不良反应:高血压。（2 examples）,治 疗,(四)感染 (Infection) 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表 选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析 骨化三醇、B族维生素 补充营养 (六)其他 糖尿病肾衰竭 皮肤瘙痒 不宜妊娠,治 疗,四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能? 血液透析(含CRRT)和腹膜透析 血肌酐高于707molL? 透析 肾移植。,治 疗,1血液透析(hemodialysis，HD),治 疗,2腹膜透析(peritoneal dialysis，PD),清洁透析液收集袋,废透析液收集袋,腹膜,置入导管,腹膜透析液,腹膜是天然的半透膜 特殊配方的腹膜透析液 溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换 水分则通过渗透原理从患者体内清除,治 疗,腹膜透析,3肾移植 (kidney transplantation) 成功的肾移植会恢复正常的肾功能 尸体或亲属供肾 长期使用免疫抑制剂 ABO血型配型和HLA配型合适,治 疗,肾脏移植,实战演习,28岁青年男性 头痛、乏力半年，恶心、呕吐