移动护理系统在医院信息化的应用.doc

移动护理系统在医院信息化的应用 摘要：介绍了安徽省儿童医院移动护理系统的主要功能，包括护理文书录入、医嘱执行等方面，阐述了系统在医院日常工作中的应用成效与不足。移动护理系统能很好地协助临床护理工作，优化了护理流程，提高工作效率，减少了护理差错，提升医院信息化管理水平。 关键词：PDA；移动护理；临床护理；医院信息化 ：TP393：A：1009-3044（xx）35-0145-02 1概述 近年來医院信息化建设正以十分惊人的速度发展，在医院信息化的大力推动下，临床护理工作的信息化应用也越来越广泛，其中基于PDA设备的移动护理系统，它的便捷性、规范性、时效性使临床护士从复杂繁多的护理工作中得到解放，让她们有更多的时间和精力去关注病患病情变化与治疗，提高了患者的整体满意度。我院从xx年8月开始使用移动护理系统，目前在临床科室使用过程中取得效果比较满意。 2移动护理系统 移动护理系统是由手持护理终端设备（PDA），与之相匹配的移动护理软件（NIS），无线网络环境以及护理管理系统等软硬件产品组成。它以无线网络技术作为环境支撑，通过使用移动终端设备（PDA），将医院的HIS、EMR等信息系统资源与移动护理系统无缝对接，实现了医院各信息系统之间实现跨平台数据共享。 移动护理系统以服务临床护理工作为核心，将PDA与日常临床护理业务流程相结合。临床护士通过PDA上的条码识别功能，扫描患者的腕带、输液标签上的二维码信息，在核对患者信息之后完成体征录入、医嘱执行、护理评估、健康教育等各项护理工作，同时实现护理工作全过程的追踪、监控，准确记录各项操作的实际执行时间、执行人，闭合医嘱的生命周期，让护理工作执行过程有迹可循，为临床护理环节质控与工作量统计提供可靠的参考依据。 3系统主要功能 移动护理系统应用场景分为移动设备端（PDA）和护士工作站端（PC端）。 PDA程序具备患者数据中心、护理巡视、待测体征、待录评估以及按照特定指证筛选病人功能。其中患者数据中心包含：患者体征数据采集、医嘱执行、护理记录、护理评估记录、查看检验检查结果、健康宣教、查看体温单等功能。 PC端作为移动护理系统数据的桌面化体现，具备体征录入、护理记录、风险评估以及入院评估记录单等护理文书的书写与打印功能，并且支持患者腕带/床口卡打印、医嘱标签打印、护士工作量统计功能。体温单曲线图由体征录入的数据实时生成。 下面主要介绍一下PDA在移动护理中的功能运用： 3.1病人数据中心 在患者列表中通过扫描患者腕带进入患者数据中心界面。体征数据采集界面可以通过扫描患者腕带进行患者切换，医嘱执行需要二次核对患者信息，即腕带、输液标签患者信息必须一致。 3.1.1体征数据采集 按照护理文书书写规范，根据病人的实际情况（是否发热、手术、病危等情况）在固定的时间点进行体征数据采集。执行护士使用PDA录入病人护理文书之前，需要先扫描病人腕带进行患者身份信息核对，核对无误后记录患者的护理事件（包括：病人入、出、转、手术、死亡等）、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、尿量、药物过敏等数据、身高、体重、出入量等数据。体征录入完成后系统自动生成体温单曲线图，出入量数据自动累加，24h累加结果自动记录在体温单上，并且记录执行护士、执行时间等信息方便后续环节质控与绩效考核。系统自动生成的电子体温单不仅仅规避了手工绘制经常出现的漏画、错画的问题，确保了体温单绘制的及时性、准确性，减少了护士手工转抄医嘱体征所花费大量的时间，提高了工作效率。 3.1.2医嘱执行 在配液前通过PDA扫描药品上的输液标签进行核对，确认是否停医嘱，确保配药准确，同时记录配液班工作量。执行医嘱时执行护士使用PDA扫描患者腕带与输液标签条码，验证患者身份与输液标签是否一致，如不一致提示错误信息，如一致则开始执行输液医嘱，并记录执行人、输液时间。护士续水时仍需使用PDA对患者信息与输液信息进行核对，及时发现医嘱有没有停止或是已执行，确保输液安全。同时护士还可以使用PDA进行核对检验医嘱，同扫描病人腕带和检验条形码，经过核对病人信息避免了多抽，漏抽、抽错，减少出错的可能性。通过扫描病人腕带、药品条码，确认信息核对医嘱，杜绝因护理差错造成的医疗事故，减少医患纠纷，同时每一环节的数据记录为后续的医疗质控与绩效考核提供数据基础。 3.1.3护理记录录入 根据病历书写规范要求，患者在病情、生命体征段有变化的情况下（例如：病重、发热降温等情况）需要记录护理记录单。执行护士使用PDA在病床前通过自动、勾选等方式提取病人的体征信息写入护理记录单，同时系统记录执行护士与执行时间。 3.1.4护理评估记录 评估记录包含入院评估记录和风险评估记录单两种，根据具体评估要求首次或是多次进行评估。执行护士通过勾选的方式完成评估记录，并记录评估执行人与执行时间。 3.1.5查看检验检查结果 通过与LIS、PACS系统的接口实现病人的检验检查结果查看功能，方便护理查房。 3.1.6健康宣教 护士利用PDA在患者床旁，对患者进行健康宣教工作，并及时的记录。这种新的沟通方式建立了良好的护患关系，提升了患者的就醫感受。 3.1.7查看体温单 护士可以在PDA上实时的查看体温单曲线图，方便及时地掌握患者的体征变化，节约了护士护理操作的时间。 3.2护理巡视 临床护士按照病人护理级别进行护理巡视时，可以通过使用PDA扫描患者腕带确认患者之后记录患者病情变化情况。操作完成后系统会记录巡视时间、巡视护士。 3.3待测体征、待录评估录入 系统根据书写规范要求统计并提示某一时间点需要采集体征和评估的病人信息，防止信息漏填。 3.4患者特定指证筛选 患者列表可以根据病人的特定指证进行患者筛选，特定指证包含：护理等级、高烧、发热、手术、病危、病重、每周第一天未录入体重/血压、三日内无大便等可以自定义的指证。方便临床护士发现哪些病人需要关注，哪些工作需要及时完成。 4应用成效与不足 1）应用成效移动护理系统优化了临床护理工作流程，护士在进行护理操作的同时就可以实时的记录患者的各项体征信息、护理记录等信息，缩短了护士在处理体征转抄、护理文书书写等日常工作中所花费时间，减少了重复劳动，提高了工作效率；为医院无纸化、无胶片化办公提供了技术支持，节省医院成本；运用PDA的射频扫码技术对患者信息和医嘱标签、检验条码进行数据核对，以及配液过程中医嘱核对，减少了护理差错，降低了医疗纠纷出现的可能性，提升患者满意度；规范了日常护理行为，准确的记录了临床护士的各项操作数据，便于护理质控和护理工作的量化、精细化以及护理行为的闭环管理。 2）存在的不足PDA高度依赖于无线网络技术，对于医院无线网络环境要求较高。在移动护理系统建设过程中首先要对医院网络进行合理化规划，如果是老旧的病房网络改造难度较大。在无线网络环境存在死角的情况下，网络丢包严重造成系统响应慢，用户体验差，护理人员可能因此抵制系统的使用。如何对医院无线信号进行合理优化实现信号全覆盖，是移动医疗顺利开展的技术保障。 5总结 通过本文的介绍，分享了我院临床护理系统的功能、成效与不足，移动护理作为今后临床护理信息化的大势所趋，随着信息技术的不断发展，相信其功能必将越来越完善。 参考文献： 1朱洪涛.移动护理质量管理