林慧娟教授治疗胸痹经验举隅.doc

林慧娟教授治疗胸痹经验举隅 陈昊昱1苏文革2* 1.山东中医药大学，山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014 【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）属于中医胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛等范畴。林慧娟结合多年临床经验提出了辛温通阳活血法治疗胸痹，以期为中医治疗冠心病提供参考。 关键词冠心病；胸痹；辛温通阳活血法 【】R256.22【文献标志码】A【】1007-8517(xx)05-0148-02 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病1。临床表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等多种形式。中医虽无冠心病病名，但根据其临床表现可归为中医“胸痹”、“心痛病”等范畴。 林慧娟主任医师从事中医心血管疾病的临床、教学、科研工作近40余年，是全国第三批名老中医学术经验继承工作指导老师。临床处方用药有颇多独到建树，疗效显著。笔者在指导老师的指导下，林慧娟治疗胸痹的临床经验，以飨同道。 1历代医家关于胸痹心痛病的认识 “胸痹”之名首见于灵枢本脏，“肺小则少饮肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。汉代张仲景(金匮要略胸痹心痛短气病脉证治曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”提出胸痹的主症与脉象。晋代葛洪的肘后备急方云:“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。”书中所述的心中忽痛、绞急如刺之论颇似心绞痛发作之急症。宋代陈无择三因极一病证方论九痛叙论中认为:“心痛以其痛在中院，故总而言之曰心痛，其实非心痛也方中所载者，乃心主包络经也。”认为心痛痛在中院，而病位在心主包络经2。 2病因病机 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”林慧娟根据多年临床经验总结出了“阳气亏虚是胸痹发病的基础，复感寒邪为诱因，血瘀、痰饮、水邪是其病理产物”、“胸中阳微不运，久则阴邪（寒邪、痰饮、水邪）上乘阳位，痹而不通发为胸痹”的经典论述，认为本病多发生于中老年人。内经曰：“五八肾气衰”，人逾四十气虚其中，年迈之后心肾阳气亏虚，则导致气生无根，气化无源，从而表现出气阳不足的各种症状。 3辛温通阳活血法组方依据 素问刺志论曰：“气虚者，寒也。”素问举痛论曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”素问至真要大论篇云：“寒淫所胜,平以辛热。”张仲景在金匮要略中治疗胸痹所创立的栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，通阳理念均贯穿其中。医门法律中寒门指出:“金匮论胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥阴之阴，通胸中之阳，以薤白、白酒或瓜萎、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对病三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药，所以不得予也。甚者则用附子、乌头、蜀椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。” 林慧娟认为心阳是助气行血的重要动力。若阳气不足，血脉不通,治疗应以辛温热性药物“温”助心阳,以辛味药物宣达寒闭、运行气血以通络止痛,故“以温为主,以通为用”理应成为治疗胸痹心痛阳虚寒凝证的主要法则。临床治疗冠心病心绞痛时，在辨证的基础上加用温阳之品，加大阳气帅血运行的推动力,常能收到良好的治疗效果。气虚血瘀证兼有阳气虚衰者，可加用人参、附子、桂枝、干姜等益气温阳散寒之品，但需注意使用大热温里药物温补阳气的同时，应配以如麦冬、天冬、白芍之类甘寒养阴生津之品，以期阴中求阳，以防温热之品伤阴。气虚血瘀证而阳虚不明显者，虽无寒象，但可在益气活血的基础上加用适量辛温通阳药物，如桂枝、羌活、薤白之品，使之补而不滞，以加强益气活血之功效。因热致瘀火热症状明显者，禁用或慎用辛温药物，或在凉血泻火的方药中，加一、二味辛温药物，反佐药物寒凉之性，提高整方活血化瘀之功效。 4病案举例 病例1：胡某，女，80岁，于xx年2月15日因发作性胸骨后疼痛2年来院就诊，冬季发作频繁，日发作13次，每次持续515min左右，需服用药物缓解，伴胸闷，乏力，怕冷。查体：舌苔薄白，舌质暗红，脉沉。血压180/80mmHg，心率60/分，律齐。冠脉CT示：右冠中段重度狭窄伴混合斑块、远端局限性中度狭窄伴钙化斑块；左旋支中段轻度狭窄；钝缘支近端中度狭窄伴钙化斑块；左前降支近端轻度狭窄伴钙化斑块。西医诊断：冠心病心绞痛；中医诊断：胸痹心痛病（气阳亏虚，血瘀阻络），治则：补气活血，辛温通阳。方药：黄芪、麦冬、五味子、当归、川芎、赤芍、元胡、前胡、海风藤、水蛭、三七粉、瓜蒌、桂枝、细辛、仙灵脾。服药七剂心绞痛症状明显减轻，继服维持疗效。每年入冬前来诊治疗，现患者病情稳定。 病例2：李某，女，60岁，因“发作性胸骨后痛10余年，加重半月”就诊，因冠心病、糖尿病、高血压病入住齐鲁医院，住院治疗半月后，胸痛无明显好转，在病区行走50米即可发作。心电图示：ST-T改变；冠脉造影：左冠主干未见明显狭窄，左前降支开口狭窄30%，中段狭窄50%60%，第一对角支近端狭窄50%，回旋支开口狭窄40%，钝缘支后端狭窄60%、近端狭窄40%，右冠主干近端狭窄40%，中段狭窄40%，后降支中段狭窄40%。由家属陪同来我院就诊，中医诊为：气虚血瘀，包络闭阻；治以益气活血，宽胸通阳，用方如下：党参、黄芪、茯苓、麦冬、五味子、当归、川芎、赤芍、白芍、元胡、郁金、海风藤、三七、桂枝、细辛、干姜。回家服药4剂后心绞痛缓解，复诊时个人乘车从外地来济，精神状态明显好转。目前患者仍继续坚持服药中。 5小结 历代医家对于胸痹的认识与治疗思路均有自己独特见解，林慧娟在总结前人经验的基础上，结合多年临床经验提出了辛温通阳活血法治疗胸痹，为开拓治疗思路和