右美托咪定对瑞芬太尼复合全麻术后舒芬太尼自控镇痛效果的影响.doc

右美托咪定对瑞芬太尼复合全麻术后舒芬太尼自控镇痛效果的影响 周洪彬黄焕森吴钿生郑志远赖永东 【摘要】目的评价右美托咪定对瑞芬太尼复合麻醉患者术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响。方法择期行腹腔镜肠癌切除术成年患者60例，随机分为右美托咪啶组（D组）和对照组（C组），各30例。D组诱导前静脉予右美托咪定负荷量1g/kg，并以0.3g/（kgh）维持至术毕，C组为空白对照组。两组术后接镇痛泵，行舒芬太尼PCIA。记录患者定向力恢复时（Ta）、接泵后1h（Tb）、3h（Tc）、6h（Td）、12h（Te）、24h（Tf）的VAS和BCS评分；记录术后24h的PCA总按压次数及舒芬太尼总用量；记录术后恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制的发生情况。结果Ta、Tb时，D组患者VAS评分低于C组（p0.05），D组BCS评分高于C组（p0.05）；D组术后24h舒芬太尼用量和PCA按压次数少于C组（p0.05）；D组恶心、呕吐、寒颤的发生率少于C组（p0.05）。结论右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/（kgh）持续维持，能减轻患者瑞芬太尼麻醉苏醒后早期的术后疼痛，减少术后自控镇痛舒芬太尼用量及术后恶心、呕吐、寒颤等不良反应的发生。 【关键词】右美托咪定舒芬太尼术后镇痛术后恶心呕吐、寒颤 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofdexmedetomidine（Dex）onpostoperativepainofremifentanilanesthesiainpatientsreceivingpatient?controlledsufentanil.MethodSixtypatients（ASAor）undergoingselectivelaparoscopiccolorectaloperationwererandomlydividedinto2groups：Dexgroup（groupDex，n=30）andcontrolgroup（groupC，n=30）.PatientsinDexgroupwerereceivedDex1g/kgloadingdosebypumpedinfusion15minutesbeforeanesthesiaand0.3g/kg/htomaintainbytheoperationfinished，andcontrolgroupwerereceivednormalsaline.Allpatientswereallowedtouseapatient?controlledinfusionanalgesia（PCIA）deviceofsufentanilafteroperationfinished.VASscoreandBCSscorewererecordedatorientationrecoverytimeand1，3，6，12and24hafterthebeginningofPCIA.CumulativesufentanilconsumptionandPCApressingtimes24hoursafterthePCIAwererecorded.Theincidenceofpostoperativenausea，vomiting，shiveringandrespiratorydepressionwasrecorded.ResultGroupDexhadlowerVASscoreandhighterBCSscoreatthetimeoforientationrecoveryand1hafterthebeginningofPCIAparedwithgroupC（p0.05）；CumulativesufentaniconsumptionandPCApressingtimes24hoursafterthePCIAingroupDexwasobviouslydecreased（p0.05）；Theincidenceofearly（upto24h）postoperativenausea，vomitingandshiveringinDexgroupweresignificantlydecreased（p6ml/kg，呼吸空气血氧饱和度95%，吞咽、咳嗽反射恢复良好，循环系统稳定，呼唤可睁眼时拔除气管导管。拔除气管导管后接电子镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛泵配方为：舒芬太尼150g+胃复安60mg+生理盐水配成100ml；负荷剂量：舒芬太尼5g静注；持续背景量：2ml/h；单次按压量（PCA）：2ml/次；间隔时间：15min。 1.3观察指标 记录各组患者性别、年龄、体重、手术时间。记录两组患者定向力恢复时（Ta）、术后镇痛1h（Tb）、3h（Tc）、6h（Td）、12h（Te）、24h（Tf）的视觉模拟评分（VAS）和舒适度评分（BCS）。BCS评分标准：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。记录两组患者术后24h的PCA总按压次数及舒芬太尼总用量。记录两组术后恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制的发生情况。 1.4统计学处理 采用SAS8.0统计软件分析，计量资料数据以（s）表示，组间比较采用t检验，取p0.05为差异有统计学意义；率的比较采用?2检验，fisher确切概率法计算?2值，取p0.05）。见表1。 2.2两组患者VAS、BCS评分在Ta、Tb时，D组患者VAS评分低于C组（p0.01）；D组BCS评分高于C组（p0.01），在TcTf各时间点，两组VAS和BCS评分组间比较差异无统计学意义（p0.05）。见表2。 2.3两组患者术后PCIA使用情况术后24hPCA按压次数D组少于C组（p0.05），术后24h舒芬太尼用量D组少于C组（p0.05），见表4。 2.4两组患者不良反应情况D组术后恶心及寒颤的发生率少于C组（p0.05），两组均无发生呼吸抑制，见表5。 3讨论 本研究结果显示，在患者定向力恢复时（Ta）及接泵后1h（Tb），Dex组的VAS评分低于对照组，同时BCS评分高于对照组。说明麻醉前给予Dex负荷剂量后持续维持，能有效减轻瑞芬太尼麻醉苏醒期的疼痛程度。盐酸右美托咪啶是一种高效及高选择性的2肾上腺素受体激动剂，具有较强的镇痛效果同时兼有镇静、抗焦虑效果和剂量相关的抑制中枢神经交感兴奋递质释放作用3-4，可以提高伤害性刺激的疼痛阈值，降低疼痛评分，减轻疼痛引起的不愉快情感。由于Dex的半衰期约为2h，因此苏醒期内，Dex在产生镇痛效应外，当静脉给予舒芬太尼后，又可以协同增强延长舒芬太尼镇痛效应，明显有利于改善瑞芬太尼停药后的急性疼痛7-9。而对照组由于瑞芬太尼停药后镇痛作用消退快，拔管后可能已出现明显的术后疼痛或并存瑞芬太尼麻醉后的痛感过敏，即使拔管后给予负荷剂量舒芬太尼亦未能充分减轻疼痛程度。在TcTf各时间点，两组VAS和BCS评分比较无差异，但术后24小时累计舒芬太尼用量、PCA按压次数对照组则高于实验组，这可能是因为对照组患者通过间断增加PCA按压次数，增加术后舒芬太尼用量后，从而达到满意的术后镇痛需要。OlutoyeOA等6的研究也证实，术中单次给予Dex可以延长术后第一次需要阿片类药物的时间和减少术后阿片类药物的需求量。而术前单次给予Dex也可以减少术后吗啡镇痛患者24h内吗啡的消耗量9。BegradeM等10甚至认为Dex的作用可以几何级的增加阿片类药的镇痛效能，且这种协同作用在不牺牲镇痛作用的同时，有效的“重新启动”阿片类药物镇痛作用，缓解痛觉过敏。但对于右美托咪啶在药效作用时间外，对术后静脉镇痛是否持续存在影响及其机制如何则有待进一步研究。 本研究也发现，Dex组术后恶心、寒颤发生率明显少于对照组，而呕吐发生率两组比较虽无统计学差异，但实验组的发生例数比对照少，两组均无患者出现呼吸抑制。这考虑主要与Dex激活2B肾上腺素受体的中枢性寒颤抑制作用和减少儿茶酚胺的释放、降低血管收缩阈值有关11-12；另外，Dex组的舒芬太尼用量减少也是因素之一。MassadIM等13的研究也证实腹腔镜检查患者术后，右美托咪定组恶心呕吐的发生率低于对照组（31%vs59%）。而DonfasAG等14对志愿者的研究显示靶血浆浓度为0.4ng/mL的右美托咪定可使寒战阈值降低2，表明右美托咪啶能减少寒颤发生率。 综上所述，右美托咪定1ug/kg负荷剂量麻醉前给予和0.3ug/（kgh）持续维持，能减轻患者瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉苏醒后早期的术后疼痛，减少术后PCIA舒芬太尼用量及术后恶心、呕吐、寒颤的发生率。 参考文献 1DERRIDEN，EBRUNF，EVRONJC，etal.Influenceofperioperativeopioidonpostoperativepainaftermajorabdominalsurgery：SufentanilTCIversusremifentanilTCI.ArandomizedcontrolledstudyJ.BrJAnaesth，xx，91（6）：842-849. 2GUIGNARDB，BOSSARDAE，COSTEC，eta.lAcuteopioidtolerance：intraoperativeremifentanilincreasespostoperativepainandmorphinerequirementJ.Anesthesiology，2000，93（2）：409-417. 3SZUMITAPM，BAROLETTISA，ANGERKE，etal.Sedationandanalgesiaintheintensivecareunit：evaluatingtheroleofdexmedetomineJ.AmJHealthSystPharm，xx，64（1）：37-44. 4梁飞，肖晓山.盐酸右美托咪定的临床药理及应用J.现代医院，xx，10（5）：90-93. 5ARCANGELIA，DALOC，GASPARIR.Dexmedetomidineuseingeneralanaesthesia.CurrDrugTargets，xx，10：687-695. 6OLUTOYEOA，GLOVERCD，DIEFENDERFERJW，etal.Theeffectofintraoperativedexmedetomidineonpostoperativeanalgesiaandsedationinpediatricpatientsundergoingtonsillectomyandadenoidectomy.AnesthAnalg，xx，111：490-494. 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