全膝关节表面置换术潜在风险因素评估与护理对策的应用进展.doc

全膝关节表面置换术潜在风险因素评估与护理对策的应用进展 李杰 全膝关节置换术是目前骨关节炎终末期患者疗效肯定、效果优良的治疗手段，手术成功与否不仅与患者的健康状况、假体类型、手术医师技术水平等诸多因素有关。另外，患者生理、社会以及心理因素也可能影响手术的最终效果1。因此，有针对性地对该手术进行潜在风险因素的评估，才能有的放矢，降低手术风险，保证手术效果，提高患者的生命质量。本文现就膝关节表面置换术围手术期潜在风险因素评估及护理对策总结综述如下。 1潜在风险因素评估 1.1心理因素由于此类患者长期饱受病痛的折磨，心理因素变得较为复杂，并且心理状态容易受多种因素的影响，其中主要是患者自身因素和医院环境因素。患者自身因素包括其年龄、性别、文化程度、宗教信仰、对疾病知识的了解、家庭社会支持程度、对手术效果的渴望程度。医院环境因素包括医院级别，主管医师技术水平，医师对患者的态度、言语、表情（而这直接影响着患者的信任程度），病房环境，同病室患者行为（影响患者的休养），护士及其他人员行为等都影响患者的心理状态。有研究显示2，60.38%此病患者存在明显的焦虑、抑郁负性情绪，且此负性情绪的发生率与年龄呈反比，即年龄越大发生率越低，这可能与不同年龄段所承受的社会、家庭压力不同有关。 1.2感染风险因素膝关节置换术后关节假体局部周围感染，对手术本身是致命性损伤，标志着手术失败3。膝关节置换术后感染包括全身感染和局部感染，全身感染如果不加以预防，细菌通过血液循环到达假体周围聚集，且不易清除，可导致膝关节局部感染。如果发生膝关节深部感染，不但增加患者经济负担，并且治疗困难，严重时丧失关节功能，甚至由于感染无法控制而导致截肢。有报道3，骨关节炎患者中关节置换术后膝关节局部感染发生率约在1%2%，类风湿关节炎患者中膝关节局部感染发生率为2.4%4.4%。类风湿关节炎感染是由于长期服用激素及免疫抑制剂，机体免疫功能受到抑制，并且常伴有皮肤菲薄，皮下脂肪明显减少，使皮肤血液供应减少，组织愈合能力下降，感染的潜在危险增加。有报道报告了360例504膝风湿病患者膝关节置换术后院内感染发生率为12.9%4，其中切口感染2.5%，可见呼吸道感染1.4%，泌尿系感染7.7%，其他部位感染1.4%，泌尿系感染明显高于切口及呼吸道感染。其他部位的感染除了与患者是否服用激素有关外，还与是否伴发糖尿病，既往是否有手术史以及高龄女性患者留置尿管等因素有关5。 1.3高龄随着社会进步、人们生活水平的提高，老年人对生活质量要求也随之增高，进行膝关节置换的老年患者也逐渐增多。由于老年人各个器官逐渐衰退，代偿能力降低，且多数合并有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病，术中容易造成关节置换过程中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外5，因此，对老年人进行膝关节置换手术风险较大。有研究显示6，70岁以上110例163膝患者进行膝置换时，发现术前并存症有80.7%，其中高血压患者45.9%，冠心病患者19.3%，糖尿病患者34.6%，而隐性糖尿病占50%，脑卒中后遗症占6.5%。术后早期并发症发生率为31.2%，24h内发生高血压8例、低血压7例、心律失常6例，肺栓塞1例、切口深部感染1例、肺部感染3例、泌尿系感染5例，血小板急速下降1例，认知障碍1例，膝关节脱位1例，均度过围术期。另有报道7，196例75岁63例患者进行膝关节置换患者，术后9例出现意识恍惚、谵妄、躁动等神经精神症状，2例经头颅CT确诊为腔隙性脑梗塞，1例术前10个月有心肌梗死病史，术后1d出现胸闷、胸痛，2d后死亡，1例最大95岁，术后14个月因肺炎死亡。 1.4一期选择双膝置换手术引起的风险因素一期双膝置换风险的原因包括gilvie综合征的发生，主要是术后活动减少，是其潜在危险因素8-9，双膝组与单膝组相比肠梗阻的发生率高，可能与双膝术后镇静药物用药时间长、活动能力差、手术和麻醉时间长有关10。有研究显示11，双膝组的总体术后普通心血管系统并发症发生率和心肌梗死发生率显著增高，与术前存在心血管系统合并症显著相关，且术后失血