低分子肝素治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征62例临床观察.doc

低分子肝素治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征62例临床观察作者：赵宁军，梁高永，翟丽梅，许铁【关键词】低分子肝素摘要:目的观察低分子肝素治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征的临床疗效。方法非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者122例，随机分为对照组（60例）和治疗组（62例），2组基础治疗相同，治疗组在对照组治疗基础上，给予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，连用7天。观察治疗30天内心脏事件发生情况。结果治疗组死亡、心绞痛、Q波心肌梗死、急性冠状动脉介入治疗例数较对照组明显减少（P<；0.01）。2组无明显出血并发症。结论低分子肝素治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征安全有效。关键词:低分子肝素；急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）统称为非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。它们的病理生理机制相似，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，造成冠状动脉部分或完全血栓性阻塞。目前，临床上对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征主张早期开始抗血小板及抗凝治疗1。我们自2002年10月-2004年10月使用低分子肝素治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征62例，现将资料及结果报道如下。1资料和方法1.1病例资料按中国不稳定型心绞痛诊断治疗建议、2002AHA稳定型心绞痛治疗指南及1999AHA急性心肌梗死指南选择病例，所有入选病例随机分为2组。对照组60例，男47例，女13例，年龄3872岁，平均（56.83.7）岁，其中不稳定型心绞痛51例，非ST段抬高的心肌梗死9例。治疗组62例，男48例，女14例，年龄4178岁，平均（56.94.1）岁，其中不稳定型心绞痛52例，非ST段抬高的心肌梗死10例。2组在年龄、性别以及疾病种类方面无显著性差异。所有病例均排除合并严重肝肾功能不全、出血性疾病、血压180.110mmHg（1mmHg=0.1333kPa）及有脑出血病史者。1.2方法对照组给予肠溶阿司匹林100300mg.d、消心痛10mg（3次.d）、倍他乐克25mg（2次.d）。治疗组在对照组治疗的基础上，给予低分子肝素5000U，皮下注射，每12h1次，连用7天。1.3观察指标观察治疗前后24h动态心电图变化，记录心肌缺血次数、心肌缺血时间、心肌缺血最长持续时间、室性期前收缩次数、短阵室性心动过速次数，30天内2组心脏事件发生情况，包括死亡、心绞痛、Q波性心肌梗死、急性冠脉介入治疗例数。另外，统计2组发生出血的例数及治疗前后血小板计数。1.4统计学处理计量资料用t检验，计数资料采用2检验，检验水准:=0.05。2结果研究过程中无失访者，2组治疗结束前各1例死亡，无不能耐受治疗而退出者，最终治疗组61例、对照组59例完成治疗与观察。2.12组患者24h动态心电图变化见表1。2.2治疗30天内心脏事件发生情况见表2。治疗组发生再发心绞痛、Q波性心肌梗死、急性冠状动脉介入治疗及死亡例数均较对照组减少（P<；0.01）。治疗组4例发生皮肤淤斑，对照组3例，2组间无显著性差异。经统计，2组治疗前后血小板均无变化。表12组患者动态心电图改变的比较（略）治疗前后比较:#P<；0.05，#P<；0.01；治疗后2组间比较:*P<；0.05，*P<；0.01表2治疗30天内2组心脏事件发生例数比较（略）组间比较:#P<；0.013讨论非ST段抬高急性冠状动脉综合征发作多由不稳定型斑块引起，而不稳定型斑块所致冠状动脉狭窄程度为轻至中度（30%70%）狭窄，因此平时多无明显症状，但不稳定型斑块脂核大，纤维帽薄，存在大量活跃的炎症细胞，在斑块与正常血管壁交界处（肩部）容易破裂2。一旦斑块破裂，即可使血小板激活聚集，凝血酶激活，与纤维蛋白结合，在原来狭窄不重的斑块基础上发生急性血栓，短时间内使冠状动脉管腔狭窄急剧加重，甚至完全闭塞。如果血栓没有完全堵塞受累血管，这种血栓的主要成分大多为血小板，即“白血栓”或“混合血栓”，在临床上主要表现为无ST段抬高的急性冠状动脉综合征。肝素可与抗凝血酶结合，可引起凝血酶的快速抑制，防止已经形成的血栓扩展，并为内源性纤维溶解的发生争取时间。从理论上讲，在使用阿司匹林的基础上加用肝素能减少冠状动脉阻塞，改善冠状动脉血流，减少心肌缺血，最终减少不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发生率和病死率。目前，这一理论已被多项临床试验所证实，与单用阿司匹林相比，合用肝素能减少不稳定型心绞痛患者近期心脏事件发生率。因此，肝素加阿司匹林已成为急性冠状动脉综合征的常规治疗方法3。本临床观察结果表明，与常规治疗相比，低分子肝素能显著降低心脏事件发生率，明显缓解临床症状，改善近期预后。低分子肝素是从肝素中分离或降解而来，相对分子质量小（40006000），具有与普通肝素相同的抗凝血酶活性、抑制凝血酶原诱导的血小板聚集、促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活剂。因其抗Xa.抗a比值高，能抑制大量的Xa的产生，故低分子肝素还具有很强的抗Xa因子作用，有更高效的抗栓活性4。另外，低分子肝素不易被血小板第因子灭活，且与血浆蛋白非特异性的结合力低，具有较好的生物利用度和剂量-效应预测性，半衰期为普通肝素的24倍，对血小板功能无明显影响，出血并发症更少。可以皮下给药，而常规剂量无需检测凝血状态，使用方便5。参考文献:1中华医学会心血管病学分会、中华心血管杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议J.中华心血管病杂志，2000，28（6）:409-412.2钱学贤.不稳定性冠状动脉病危险分层与治疗策略（一）J.岭南心血管病杂志，2001，7（5）:326-327.3TheRISCGroup.Riskofmyocardialinfarctionanddeathduringtreat-mentwithlowdoseaspirinandintravenousheparininmenwithunstablecoronaryarterydiseaseJ.Lancet，1990，336（871