大肠息肉临床路径.doc

大肠息肉（结肠息肉）中医临床路径草案路径说明:本路径适用于西医诊断为直结肠息肉，属于中医大肠息肉范畴患者的临床治疗。一、大肠息肉（结肠息肉）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）拟行内镜下结肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案相关内容。（2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、消化内镜学（第2 版）（科学出版社）等临床诊疗指南关于结肠息肉。2.证候诊断参照国家中医药管理局第2批24个专业105个病种中医诊疗方案相关内容。大肠息肉（结肠息肉）常见临床证候：（1）湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻，脉弦或涩。（2）肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。（3）气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑，脉弦或涩。（4）脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄或便秘，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡或胖而暗，或有瘀斑、瘀点，脉虚或细，或细涩，或沉细，或濡。（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为大肠息肉（结肠息肉）。2.患者行内镜下治疗。3.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5结肠息肉的患者。2.若患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.血常规、尿常规、大便常规+潜血。2.感染性疾病筛查（必查：乙肝、艾滋病，选查丙肝、梅毒）。3.肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能。4.选查消化道肿瘤标记物筛查（CA199、CA724、CEA、AFP等）。5.心电图、胸部X线片。6.腹部超声。（八）治疗方法1. 首先，根据息肉大小及形态学变化，选择肠镜下息肉切除术。2. 辨证选择口服中药汤剂或中成药：（1）湿瘀阻滞证：行气化湿，活血止痛。（2）肠道湿热证：清热解毒，行气化湿。（3）气滞血瘀证：活血化瘀，行气止痛。（4）脾虚夹瘀证：补脾利湿，消滞化瘀。3. 中医外治：根据病情需要可选用灸疗、贴敷等治疗方法。5. 护理：辨证施护。（九）出院标准1.患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。3.便秘、腹泻、便血等症状基本消失或明显改善。（十）变异及原因分析1.可疑存在肠道特殊疾病患者，进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。3.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入肿瘤外科治疗住院流程。4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路径。5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。6.大息肉或复杂情况：息肉直径2cm；或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径1cm）；或侧向生长型息肉等。大肠息肉（结肠息肉）临床路径表单适用对象：第一诊断为大肠息肉（结肠息肉），（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：7天 实际住院日： 天时 间年 月 日（住院第1天）年 月 日（住院第23天）年 月 日（住院第34天）主要诊疗工作询问病史、体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完善辅助检查，完善内镜前检查完成病历书写和病程记录确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少1周上级医师查房评估结肠息肉经内镜下治疗的指征确定结肠镜检查时间，落实术前检查确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待注意事项与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书签署自费用品协议书完成上级医师查房记录根据需要，请相关科室会诊如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况上级医师查房完成查房记录行结肠镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施将回收的标本送病理观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱脾胃病科护理常规分级护理少渣饮食其他疗法临时医嘱血、尿、便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查肿瘤标记物筛查、血型心电图、胸片、腹部超声长期医嘱脾胃病科护理常规分级护理流质饮食其他疗法临时医嘱清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同中西药物）次晨禁食（治疗当日）拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱脾胃病科护理常规专科治疗后护理流质饮食或禁食中医非药物疗法其他疗法临时医嘱对症处理主要护理工作入院介绍、入院评估健康宣教指导进行相关检查饮食指导、心理护理护理常规完成护理记录准备次晨空腹静脉抽血观察病情变化指导结肠镜检查前后饮食基本生活和心理护理进行结肠镜检查相关宣教协助进行肠道准备基本生活和心理护理检查治疗后常规护理内镜治疗后饮食生活宣教观察检查后不适反应及体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 、有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时 间年 月 日（住院第45天）年 月 日（住院第56天）年 月 日（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，根据病情调整治疗方案完成当日病程和查房记录上级医师查房，根据病情调整治疗方案完成当日病程和查房记录完成出院记录交代出院后注意事项，门诊随诊通知出院重点医嘱长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂或中成药中医非药物疗法其他疗法临时医嘱复查必要的检查项目对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理清淡饮食口服中药汤剂或中成药中医非药物疗法其他疗